Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Белгорода
от 21.01.2022 г. N 10

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства и (или)
перепланировки помещения в многоквартирном доме"

"форма"

                                         В администрацию города Белгорода

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о переустройстве и (или) перепланировке помещения

                         в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                        (нежилого) помещения, либо

_________________________________________________________________________

 собственники помещения, находящегося в общей собственности двух и более

                        лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                         представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание.  Для  физических  лиц  указываются  фамилия,  имя,  отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица   указываются   фамилия,   имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

    Для юридических лиц указываются наименование, организационно-правовая

форма,  адрес  места  нахождения,  номер телефона, фамилия, имя, отчество

лица,   уполномоченного   представлять   интересы  юридического  лица,  с

указанием   реквизитов   документа,  удостоверяющего  эти  правомочия,  и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения в многоквартирном доме:

_________________________________________________________________________

        (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

 квартира (комната), подъезд, этаж, кадастровый номер нежилого помещения)

Собственник (и) жилого (нежилого) помещения в многоквартирном доме:

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить

_________________________________________________________________________

   (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

                           нужное указать)

жилого (нежилого) помещения, занимаемого на основании __________________,

_________________________________________________________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации) переустройства

и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

    Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ________ 20__ г.

по "__" ________ 20__ г.

    Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по ________

часов в ____________ дни.

    Обязуюсь:

- осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с проектом

(проектной документацией);

- обеспечить  свободный  доступ  к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

    Согласие   на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "__" __________ 20__ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

    * Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного  лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

    К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

       (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                         на переустраиваемое и

_________________________________________________________________________

         (или) перепланируемое помещение (с отметкой: подлинник

                    или нотариально заверенная копия)

__________________________________________________ на ______ листах;

2) проект  (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого (нежилого) помещения в многоквартирном доме на _____ листах;

3) технический  паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

(нежилого) помещения в многоквартирном доме на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки помещения

в  многоквартирном  доме,  если  такое  помещение  или дом, в котором оно

находится,   является   памятником   архитектуры,  истории  или  культуры

на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя  на  переустройство  и  (или) перепланировку жилого помещения,

на ________ листах (при необходимости);

6) иные документы _______________________________________________________

                         (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"___" ______________ 20___ г. _______________ ___________________________

         (дата)                  (подпись        (расшифровка подписи

                                 заявителя)           заявителя)

"___" ______________ 20___ г. _______________ ___________________________

         (дата)                  (подпись        (расшифровка подписи

                                 заявителя)           заявителя)

"___" ______________ 20___ г. _______________ ___________________________

         (дата)                  (подпись        (расшифровка подписи

                                 заявителя)           заявителя)

"___" ______________ 20___ г. _______________ ___________________________

         (дата)                  (подпись        (расшифровка подписи

                                 заявителя)           заявителя)

"___" ______________ 20___ г. _______________ ___________________________

         (дата)                  (подпись        (расшифровка подписи

                                 заявителя)           заявителя)

    * При  пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма   заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре  в

качестве  стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора

аренды   -   арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением  на  праве

собственности - собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

             (следующие позиции заполняются должностным лицом,

                           принявшим заявление)

Документы представлены на приеме              "___" _____________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления          ___________________________

Выдана расписка в получении документов        "___" _____________ 20__ г.

Расписку получил                              "___" _____________ 20__ г.

                                              ___________________________

                                                  (подпись заявителя)

                                              ___________________________

________________________________

      (должность, Ф.И.О.

________________________________              ___________________________

 должностного лица, принявшего                        (подпись)

         заявление)