Приложение N 1. Заявление об обеспечении санаторно-курортной путевкой

Приложение N 1

к Порядку обеспечения отдельных категорий

инвалидов санаторно-курортными путевками

в учреждения, расположенные

на территории Республики Крым,

специализирующиеся на лечении заболеваний

и последствий травм спинного мозга

Форма

                                               Министру социальной защиты

                                                    населения и труда

                                                  Белгородской области

                                                     Батановой Е.П.

                               Заявление

               об обеспечении санаторно-курортной путевкой

Сведения о заявителе

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Адрес: __________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа ____________ серия ____________ N ________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

СНИЛС ___-___-___-___

Телефон: ________________________________________________________________

Представитель заявителя

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

Адрес:___________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа _____________ серия ____________ N _______________

кем и когда выдан _______________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Прошу     обеспечить     путевкой    на    санаторно-курортное    лечение

в   специализированном   учреждении   для    инвалидов    с    нарушением

опорно-двигательного аппарата по профилю заболевания "спинальный".

Предпочтительный период санаторно-курортного лечения

_________________________________________________________________________

  (указать месяц в случае, если формой N 070/у рекомендовано получение

                 санаторно-курортного лечения всесезонно)

В путевке для сопровождающего лица нуждаюсь / не нуждаюсь

                       (для инвалидов 1 группы, нужное подчеркнуть)

     Прошу  о  принятом  решении  о  постановке  (отказе  в постановке) в

очередь на обеспечение санаторно-курортной путевкой сообщить:

 /-\

 | | в письменной форме по почтовому адресу:

 \-/ ____________________________________________________________________

 /-\

 | | в форме электронного документа по адресу электронной почты:

 \-/ ____________________________________________________________________

     Согласен  (-на)  на  автоматизированную,  а  также без использования

средств    автоматизации    обработку   и  использование  указанных  мной

персональных данных.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании Соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств криптозащиты.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (-а).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.                            ____________________

         дата                                              подпись