Приложение N 2. Заявление о компенсации за проезд к месту санаторно-курортного лечения и обратно

Приложение N 2

к Порядку обеспечения отдельных категорий

инвалидов санаторно-курортными путевками

в учреждения, расположенные

на территории Республики Крым,

специализирующиеся на лечении заболеваний

и последствий травм спинного мозга

Форма

                                               Министру социальной защиты

                                                    населения и труда

                                                  Белгородской области

                                                    Батановой Е.П.

                               Заявление

  о компенсации за проезд к месту санаторно-курортного лечения и обратно

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Адрес: __________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа ____________ серия _____________ N _______________

кем и когда выдан _______________________________________________________

СНИЛС _____-_____-_____-_____

Телефон: ________________________________________________________________

Прошу  возместить мне  стоимость  проезда  к  месту  санаторно-курортного

лечения в пределах Российской Федерации и обратно как:

-  инвалиду  с  нарушением   опорно-двигательного   аппарата,   постоянно

проживающему на территории Белгородской области;

- сопровождающему лицу.

Сведения о представителе заявителя:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

Адрес: __________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа ____________ серия _____________ N _______________

кем и когда выдан _______________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

     Согласен  (-на)  на  автоматизированную,  а  также без использования

средств    автоматизации    обработку   и  использование  указанных  мной

персональных данных.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании Соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств криптозащиты.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (-а).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.                            ____________________

         дата                                              подпись