Приложение N 1. Заявление для физических лиц

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о возврате излишне
уплаченных (взысканных) в бюджет
городского округа "Город Хабаровск"
платежей, администрируемых управлением
дорог и внешнего благоустройства
администрации города Хабаровска"

                       В управление дорог и внешнего благоустройства

                       администрации города Хабаровска

                       от __________________________________________

                          (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)

                       _____________________________________________

                           (для физического лица, индивидуального

                       _____________________________________________

                       предпринимателя,  представителя   заявителя)

                       проживающего по адресу: _____________________

                       _____________________________________________

                       документ, удостоверяющий личность ___________

                       _____________________________________________

                       (указать наименование,  реквизиты документа,

                       _____________________________________________

                                   кем и когда выдан)

                       документ,  подтверждающий право представителя

                       заявителя  действовать  от  имени  заявителя

                       _____________________________________________

                       _____________________________________________

                       (указать наименование, реквизиты документа, и

                                      когда выдан)

                       _____________________________________________

                       СНИЛС _________________________ (при наличии)

                       ИНН ___________________________ (при наличии)

                       электронная  почта  (почтовый  адрес)   (при

                       наличии) ____________________________________

                       телефон _____________________________________

заявление

Прошу вернуть излишне  уплаченную  (взысканную) в  доход городского

округа "Город Хабаровск" сумму неналоговых доходов, администрируемых

 управлением дорог и внешнего благоустройства  администрации города

Хабаровска, в размере ______________________________________________

____________________________________________________________________

(указать информацию о платеже в соответствии с подпунктами "а", "б" 

 подпункта  2.6.1.1  пункта  2.6.1   административного  регламента)

(_______________________________________) рублей, в связи с тем, что

____________________________________________________________________

                (указать причину возврата платежа)

___________________________________________________________________.

Документ,  подтверждающий  факт  уплаты  платежа,  прилагается  (не

представляются   при  наличии  информации   об  уплате  платежа   в

Государственной   информационной   системе   о  государственных   и

муниципальных платежах).

Реквизиты для перечисления средств:

Наименование банка _________________________________________________

БИК банка __________________________________________________________

N корреспондентского счета банка ___________________________________

N лицевого счета получателя платежа ________________________________

УИН (при наличии) __________________________________________________

УИП (при наличии) __________________________________________________

________________________ ___________________________________________

   (подпись заявителя,             (расшифровка подписи)

  (дата) представителя

       заявителя)