Приложение N 2. Заявка о внесении изменений в Сводный годовой план ремонтов источников тепловой энергии и тепловых сетей

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Согласование
вывода источников тепловой
энергии, тепловых сетей в ремонт
и из эксплуатации на территории
городского округа "Город Хабаровск"

                     В управление  энергообеспечения,  топлива,

                     инженерных    коммуникаций   администрации

                      города Хабаровска

                     от заявителя (уполномоченного

                     представителя заявителя):

                     ___________________________________________

                     для  физических лиц,  зарегистрированных в

                     качестве  индивидуальных предпринимателей:

                     фамилия,  имя,  отчество  (последнее - при

                     наличии);  реквизиты   документа   (серия,

                     номер,   дата   выдачи,   орган,  выдавший

                     документ),   удостоверяющего  личность   в

                     соответствии с законодательством Российской

                     Федерации;     идентификационный     номер

                     налогоплательщика;   адрес  регистрации по

                     месту жительства; основной государственный

                     регистрационный   номер  записи  в  Едином

                     государственном   реестре   индивидуальных

                                   предпринимателей

                     ___________________________________________

                     для юридических лиц:  полное  наименование

                     юридического лица; основной государственный

                     регистрационный  номер  записи  в   Едином

                     государственном реестре  юридических  лиц;

                     идентификационный номер налогоплательщика;

                           фактический адрес местонахождения

                                   юридического лица

                     ___________________________________________

                          для уполномоченного представителя

                     заявителя:  фамилия,  имя,  отчество  лица

                        (последнее - при наличии); реквизиты

                     документов (документа) (серия, номер, дата

                         выдачи, орган, выдавший документ),

                     подтверждающих его личность и  полномочия;

                     идентификационный  номер  налогоплательщика

                     Контактные данные заявителя

                     (уполномоченного представителя заявителя):

                     ___________________________________________

                          (номер контактного телефона, адрес

                     электронной почты (при наличии),  почтовый

                                        адрес)

Заявка

В  соответствии  с  пунктом  10  Правил  вывода  в ремонт  и из

эксплуатации  источников  тепловой  энергии  и  тепловых сетей,

утвержденных Постановлением Правительства Российской  Федерации

от 06.09.2012 N 889, прошу внести изменения  в Сводный  годовой

план ремонтов источников тепловой энергии и  тепловых  сетей на

20___ год _____________________________________________________,

_______________________________________________________________,

 (наименование  источника  тепловой  энергии,  тепловых сетей с

          указанием оборудования, требующего ремонта)

по адресу ______________________________________________________

________________________________________________________________

 (указывается  полный адрес местонахождения источников тепловой

                   энергии и тепловых сетей)

в связи с ______________________________________________________

          (указываются  причины  и   обоснование   предлагаемых

 изменений в сводный план, в том числе в части продления сроков

                            ремонта)

Предлагаемые сроки ремонта _____________________________________

                                   (число, месяц, год)

Виды ремонта ___________________________________________________

Прошу уведомить о результате рассмотрения заявки:

Выбранный способ направления результата муниципальной услуги отметить знаком "X"	В виде бумажного документа		В виде электронного документа
	При личном обращении	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты (при наличии)
Способ направления результата муниципальной услуги			_______________________ (адрес электронной почты)

Приложения (согласно пунктам 2.6.2, 2.6.4 подраздела 2.6 раздела 2 Регламента):

1.

2.

3.

__________________________               "__" __________ 20__ г.

    Подпись заявителя                    Дата составления заявки

                           "_____" "____" ______________ 20__ г.

                           N вх. письма, дата регистрации заявки