Приложение N 1. Заявка о согласовывании вывода в плановый ремонт

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Согласование
вывода источников тепловой
энергии, тепловых сетей в ремонт
и из эксплуатации на территории
городского округа "Город Хабаровск"

                      В управление  энергообеспечения,  топлива,

                      инженерных    коммуникаций   администрации

                       города Хабаровска

                      от заявителя (уполномоченного

                      представителя заявителя):

                      ___________________________________________

                      для  физических лиц,  зарегистрированных в

                      качестве  индивидуальных предпринимателей:

                      фамилия,  имя,  отчество  (последнее - при

                      наличии);  реквизиты   документа   (серия,

                      номер,   дата   выдачи,   орган,  выдавший

                      документ),   удостоверяющего  личность   в

                      соответствии с законодательством Российской

                      Федерации;     идентификационный     номер

                      налогоплательщика;   адрес  регистрации по

                      месту жительства; основной государственный

                      регистрационный   номер  записи  в  Едином

                      государственном   реестре   индивидуальных

                                   предпринимателей

                      ___________________________________________

                      для юридических лиц:  полное  наименование

                      юридического лица; основной государственный

                      регистрационный  номер  записи  в   Едином

                      государственном реестре  юридических  лиц;

                      идентификационный номер налогоплательщика;

                            фактический адрес местонахождения

                                    юридического лица

                      ___________________________________________

                          для уполномоченного представителя

                      заявителя:  фамилия,  имя,  отчество  лица

                         (последнее - при наличии); реквизиты

                      документов (документа) (серия, номер, дата

                          выдачи, орган, выдавший документ),

                      подтверждающих его личность и  полномочия;

                      идентификационный  номер  налогоплательщика

                      Контактные данные заявителя

                      (уполномоченного представителя заявителя):

                      ___________________________________________

                           (номер контактного телефона, адрес

                      электронной почты (при наличии),  почтовый

                                         адрес)

Заявка

В соответствии  с  пунктами 5,  6  Правил вывода в  ремонт  и из

эксплуатации  источников  тепловой  энергии  и  тепловых  сетей,

утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от

 06.09.2012 N 889, прошу согласовать вывод в плановый ремонт ____

________________________________________________________________,

________________________________________________________________,

 (наименование  источника  тепловой  энергии,  тепловых  сетей с

           указанием оборудования, требующего ремонта)

по адресу _______________________________________________________

          (указывается полный адрес  местонахождения  источников

                   тепловой энергии и тепловых сетей)

Сроки проведения ремонта ________________________________________

                              (указывается период ремонта)

Виды ремонта ____________________________________________________

Перечень объектов потребителей тепловой энергии с указанием места

нахождения указанных объектов, теплоснабжение которых может быть

ограничено или прекращено вследствие проведения ремонта _________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

       (перечень объектов потребителей тепловой энергии)

Прошу уведомить о результате рассмотрения заявки:

Выбранный способ направления результата муниципальной услуги отметить знаком "X"	В виде бумажного документа		В виде электронного документа
	При личном обращении	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты (при наличии)
Способ направления результата муниципальной услуги			_______________________ (адрес электронной почты)

Приложения (согласно пунктам 2.6.1, 2.6.4 подраздела 2.6 раздела 2 Регламента):

1.

2.

3.

__________________________               "__" __________ 20__ г.

    Подпись заявителя                    Дата составления заявки

                           "_____" "____" ______________ 20__ г.

                           N вх. письма, дата регистрации заявки