Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации
города Новый Уренгой
от 26 января 2022 г. N 15

Приложение 1
к Административному регламенту
оказания муниципальной услуги по
выплате материальной помощи на
погребение умерших ветеранов
Великой Отечественной войны,
бывших несовершеннолетних узников
фашистских концлагерей, вдов погибших
(умерших) ветеранов Великой
Отечественной войны и лиц, удостоенных
звания "Почетный гражданин муниципального
образования город Новый Уренгой"

                                        Начальнику Департамента

                                        социальной политики

                                        Администрации города Новый

                                        Уренгой

                                        от ______________________________

                                                    (фамилия)

                                        _________________________________

                                                     (имя)

                                        _________________________________

                                            (отчество (при наличии)

                                        Место жительства

                                        (регистрации)____________________

                                        _________________________________

                                        Место

                                        проживания ______________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        Документ, удостоверяющий личность

                                        серия __________ N ______________

                                        Выдан ___________________________

                                        Телефон _________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА

                               ПОГРЕБЕНИЕ

     Прошу  мне  как  лицу,  взявшему  на  себя  обязанность  осуществить

погребение умершего (-ей):_______________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений, число, месяц, год

                        рождения умершего (-ей)

который(-ая) являлся (-ась) (нужное отметить галочкой):

/-\

\-/ - ветераном Великой Отечественной войны;

/-\

\-/ - бывшим несовершеннолетним узником фашистских концлагерей;

/-\

\-/ - вдовой погибшего (умершего) ветерана Великой Отечественной войны;

/-\

\-/ - лицом,  удостоенным  звания  "Почетный   гражданин   муниципального

образования город Новый Уренгой"

и на день смерти проживал (-а) по адресу:________________________________

________________________________________________________________________,

   (почтовый индекс, наименование региона, города, иного населенного

            пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

назначить и выплатить материальную помощь на погребение.

Банковские реквизиты                         ____________________________

Расчетный счет заявителя:                    ____________________________

К заявлению прилагаю:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

Корреспонденцию в мой адрес прошу направлять по адресу:__________________

_________________________________________________________________________

     В  период  получения муниципальной услуги согласен(-на) на уточнение

моих  персональных  данных  при  проведении  сверки  с  данными различных

органов  государственной  власти,  иных  государственных органов, органов

местного  самоуправления,  а  также  юридических  лиц  независимо  от  их

организационно-правовых форм и форм собственности.

     Ознакомлен(-а),  что  в  любое  время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

   ______________________

         (подпись)

     Несу  полную  ответственность  за  достоверность представленных мной

сведений, а также документов, в которых они содержатся

  _____ ________________20__       _______________  _____________________

                                      (подпись)     (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

Принял
Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

Принял
Дата приема заявления	Подпись специалиста