Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Государственной ветеринарной
службы Чувашской Республики
от 01.02.2022 N 11

Приложение N 1
к Порядку проведения конкурса
на замещение вакантной должности
руководителя государственного учреждения
Чувашской Республики, находящегося в ведении
Государственной ветеринарной службы Чувашской
Республики, и конкурса на включение в кадровый
резерв на замещение должности руководителя
государственного учреждения Чувашской Республики,
находящегося в ведении Государственной
ветеринарной службы Чувашской Республики

(форма)

Анкета

							Место для фотографии 4x5
1.	Фамилия
	Имя
	Отчество (последнее - при наличии)

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество (последнее - при наличии), то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательной или научной организации, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

7. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

8. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший).

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии).

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование организации и должность)	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

     9. Государственные награды, иные награды и знаки отличия ___________

_________________________________________________________________________

     10. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________

_________________________________________________________________________

     11. Домашний адрес (адрес   регистрации, фактического   проживания),

номер телефона (либо иной вид связи) ____________________________________

     12. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________________

                                                      (серия, номер,

_________________________________________________________________________

                               кем и когда выдан)

     13. Страховой номер индивидуального лицевого счета

     14. ИНН ____________________________________________________________

     15. Дополнительные сведения (участие в   выборных   представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     16. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий  согласен

(согласна).

     Достоверность настоящих сведений подтверждаю.

"____" __________ 20____ г.     _________________________________________

                                (подпись лица, претендующего на замещение

                                вакантной      должности     руководителя

                                государственного    учреждения  Чувашской

                                Республики, находящегося   в      ведении

                                Государственной    ветеринарной    службы

                               Чувашской Республики (далее - руководитель

                                учреждения, (на   включение   в  кадровый

                                резерв    на      замещение     должности

                                руководителя учреждения)

"____" __________ 20____ г.     _________________________________________

                               (подпись, фамилия, инициалы работника,

                                 осуществляющего прием документов)