Приложение 2. Заявление о приеме

Приложение 2
к административному Регламенту

Руководителю _________________________________________ (наименование образовательной организации) __________________________________________ родителя (законного представителя) фамилия _________________________________ имя _____________________________________ отчество (при наличии)______________________ Документ, удостоверяющий личность:__________ серия _____________ N ____________________ выдан когда ____________ кем ______________ __________________________________________ Место жительства: Населенный пункт __________________________ улица ____________________________________ дом _____ корп. ____ кв. _________ Телефон _________________________________ E-mail: ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в ___________________________________________________________ (наименование образовательной организации) __________________________________________________________________________
Режим пребывания:_________________________________________________________ Выбор языка образования: ________________________(с учетом языка, определенного локальным нормативным актом образовательной организации, реализующей основную образовательную программу дошкольного образования)
моего сына/ мою дочь _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения) __________________________________________________________________________
Реквизиты свидетельства о рождении
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
адрес места жительства/ пребывания/ проживания (нужное подчеркнуть) ребенка: населенный пункт _______________________, улица _______________________ дом _______ корп. ________ кв. _______.
Сведения о втором родителе (законном представителе): фамилия _________________________________________________________________ имя _____________________________ отчество (при наличии) ____________________; место жительства: ________________________________________________________; адрес электронной почты: _____________________ телефон _____________________.
С уставом образовательной организации, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательными программами, реализуемыми образовательной организацией, и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников______________________________________________________________ (перечислить документы, регламентирующие организацию образовательного процесса) __________________________________________________________________________ ____________________________________________________________, ознакомлен (а).
Выбор направленности группы: общеразвивающая компенсирующая оздоровительная комбинированная
Да Нет	Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии) и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)
выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "V"	в виде бумажного документа			в виде электронного документа
	При личном обращении	Почтовым отправлением		Посредством электронной почты
Способ направления результата услуги					______________________ (адрес электронной почты)

______________ ____________________________________

    (дата)              (подпись заявителя)

______________ ____________________________________

    (дата)      (подпись второго родителя(законного

                         представителя))

Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных: - данные свидетельства о рождении ребенка; - паспортные данные родителей (законных представителей); - данные, подтверждающие законность представления прав ребенка; - адрес регистрации и проживания ребенка и родителей (законных представителей), контактные телефоны родителей (законных представителей), адрес электронной почты; - ___________________________________; - ___________________________________.

___________ ____________________ (дата) (подпись заявителя)