Приложение 1. Заявление о постановке на учет для предоставления места в образовательной организации Тюменского муниципального района

Приложение 1
к административному Регламенту

Начальнику управления образования Администрации Тюменского муниципального района __________________________________ ________________________________________ (Ф.И.О. руководителя) родителя (законного представителя) фамилия _________________________________ имя _____________________________________ отчество (при наличии) _____________________ Документ, удостоверяющий личность:_________ серия _____________ N ___________________ выдан когда ____________ кем _____________ ________________________________________ Место жительства: Населенный пункт _________________________ улица ___________________________________ дом _____ корп. ____ кв. _________ Телефон ________________________________ E-mail: __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить на учет для направления в одну из нижеперечисленных образовательных организаций моего сына/ мою дочь______________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения) __________________________________________________________________________
Реквизиты свидетельства о рождении
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
адрес места жительства/ пребывания/ проживания (нужное подчеркнуть) ребенка: населенный пункт _______________________, улица _______________________ дом _______ корп. ________ кв. _______.
Сведения о втором родителе (законном представителе): фамилия _________________________________________________________________ имя _____________________________ отчество (при наличии) ____________________; место жительства: ________________________________________________________________________; адрес электронной почты: _____________________ телефон _____________________.
Дата зачисления					_______________________________________ (указать дату)
Желаемые образовательные организации (в порядке приоритетности):					1. ____________________________________________ 2. ____________________________________________ 3. ____________________________________________
Выбор языка образования: _____________________ (с учетом языка, определенного локальным нормативным актом образовательной организации, реализующей основную образовательную программу дошкольного образования)
Выбор направленности группы: общеразвивающая компенсирующая оздоровительная комбинированная
Выбор необходимого режима пребывания ребенка: сокращенный день кратковременное пребывание
	Да		Нет		Согласие на группу кратковременного пребывания
	Да		Нет		Согласие на посещение консультационно-методического пункта
					Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии) и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)
	Да		Нет
	Да		Нет		Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при наличии) ___________________________________________________
	Да		Нет		Наличие права преимущественного зачисления в __________________________________________________*
К заявлению прилагаю следующие документы:					1. _________________________________________________ 2. _________________________________________________ 3. _________________________________________________
Дата _____________ Подпись ____________________________
Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных: - данные свидетельства о рождении ребенка; - паспортные данные родителей (законных представителей); - данные, подтверждающие законность представления прав ребенка; - адрес регистрации и проживания ребенка и родителей (законных представителей), контактные телефоны родителей (законных представителей), адрес электронной почты.
выбранный способ направления результата услуги отметить знаком				в виде бумажного документа			в виде электронного документа
				При личном обращении		Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ направления результата услуги								_______________________ (адрес электронной почты)

           Дата ______________ Подпись _____________________

* _______________________________________________________________________

    (указать ФИО брата, сестры - воспитанников данной образовательной

                              организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________