Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 03.02.2022 N 92

                           Принято "__" _______ 20__ г., ___ час. __ мин.

                                            (дата, часов, минут)

                                                     Директору МКУ "УЖКХ"

                                         _________________________ района

                                                       г. Ростова-на-Дону

                                         ________________________________

                                         от _____________________________

                                                (данные заявителя)

                                Заявление

     Прошу выдать разрешение на _____________________ выполнение работ по

                                (плановое, аварийное)

_________________________________________________________________________

          (наименование вида работ и подземной инженерной сети)

_________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу: ________________________________________.

Работы будут производиться ____________________________________ способом.

                                (подрядным, хозяйственным)

Исполнитель: ___________________________________________________________.

                       (наименование лица, выполняющего работы)

Период работ: с "___" ___________ 20___ г. до "___" ____________ 20___ г.

Приложение: документация (согласно описи) на ______________ листах.

М.П.                                  __________ /______________________/

                                        подпись,           Ф.И.О

              "___" ________ 20___ г. __________ /______________________/

                                        подпись,           Ф.И.О

И.о. начальника управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

О.В. Подлепенец