Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Новокузнецка
от 29.12.2021 N 290

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения на ввод
объекта в эксплуатацию"

___________________________________________________________________________

(полное наименование органа местного самоуправления, осуществляющего выдачу разрешения на ввод объекта в эксплуатацию)

От кого _____________________________

(наименование заявителя

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии) - для физических лиц,

_____________________________________

полное наименование организации - для

_____________________________________

юридических лиц), его почтовый индекс

_____________________________________

и адрес, адрес электронной почты)

тел.:

Заявление
о внесении изменений в ранее выданное разрешение на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию

Прошу внести изменения в ранее выданное разрешение на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию _________________________________

__________________________________________________________________________,

(указывается наименование объекта/сведения об этапе строительства/номер/дата ранее выданного разрешения на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию)

на земельном участке, расположенном по адресу: ____________________________

__________________________________________________________________________.

(город, район, улица, кадастровый номер земельного участка)

В связи с _________________________________________________________________

(указать причину)

Сведения о техническом/технических планах _________________________________

(номер и дата подготовки технического плана;

__________________________________________________________________________.

фамилия, имя, отчество (при наличии) кадастрового инженера; номер, дата и кем выдан квалификационный аттестат)

Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию

__________________________________________________________________________.

(дата выдачи, номер ранее выданного разрешения, наименование органа, выдавшего разрешение)

Приложения:

1. ___________________________________________________________ на ______ л.

2. ___________________________________________________________ на ______ л.

Настоящим заявлением я ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку персональных данных (в случае если застройщиком является физическое лицо).

_______________________________	___________	_______________________________
(должность, в случае если застройщиком является юридическое лицо)	(подпись)	(расшифровка подписи)

МП

(при наличии)

"__" ____________ 20__ г.