Приложение. Заявление о выдаче государственного жилищного сертификата Томской области

Приложение
к Порядку оформления и выдачи
государственного жилищного
сертификата Томской области

Форма

В ____________________________________

Наименование и адрес органа местного

самоуправления

Заявление
о выдаче государственного жилищного сертификата Томской области

Я, _______________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

являюсь лицом, ранее относившимся к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

Дата рождения ____________________________________________________

(Число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность гражданина, ___________________

____________________________________________________________________

(Наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

Адрес регистрации по месту жительства и (или) месту пребывания, номер телефона _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(Почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, номер телефона для связи)

Документ, подтверждающий полномочия представителя, _________________

_______________________________________________________________________

(Наименование, серия и номер документа (при наличии), кем заверен, дата выдачи)

Прошу выдать мне государственный жилищный сертификат Томской области на приобретение жилого помещения в свою собственность.

Государственный жилищный сертификат Томской области на приобретение жилого помещения в свою собственность ранее мне _______________________________________________________________________

(Не выдавался, выдавался - указать нужное)

Подтверждаю, что (выбрать все верные варианты):

1) не являюсь нанимателем жилого помещения по договору социального найма и членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма;

2) не являюсь собственником жилого помещения;

3) являюсь нанимателем жилого помещения по договору социального найма или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, однако мое проживание в данном жилом помещении признано невозможным органом опеки и попечительства;

4) являюсь собственником жилого помещения, однако мое проживание в данном жилом помещении признано невозможным органом опеки и попечительства.

О последствиях представления недостоверных сведений предупрежден (предупреждена).

Настоящим заявлением даю согласие на заключение мирового соглашения о замене установленного судебным решением обязательства о предоставлении благоустроенного жилого помещения на обязательство о предоставлении социальной выплаты, удостоверенной государственным жилищным сертификатом Томской области.

Прошу уведомить меня о принятом решении (нужное выбрать):

	по телефону ______________________________________
	направить по почте (по адресу) _________________________________________
	направить на адрес электронной почты _________________________________
	иным способом ____________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

______________________________________________________________________________

___ __________ 20 ___ г.

_________________________________	___________________________________
(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы ___________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

зарегистрированы ____________________________________________________________________

(Регистрационный номер заявления)

Принял

___ __________ 20 ___ г.

_________________________________	___________________________________
(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

---------------------------------------------------------линия отреза-----------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы _____________________________________________________

__________________________________________________________________________

(Регистрационный номер заявления)

Принял

___ __________ 20 ___ г.

_________________________________	___________________________________
(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)