Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Правительства области
от 14.02.2022 N 205

"Приложение 4
к Порядку

Образец

                             Руководителю _______________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                           местного самоуправления)

                             ____________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении компенсации расходов на питание

    Я, _________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

паспорт:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

прошу предоставить  компенсацию   расходов на питание мне, моему(ей) сыну

(дочери), подопечному (подопечной) (ненужное зачеркнуть) ________________

________________________________________________________________________,

    (указывается фамилия, имя, отчество обучающегося федеральной

    государственной общеобразовательной организации)

обучающемуся "_____" класса ____________________________________________,

                    (указывается наименование федеральной государственной

                                   общеобразовательной организации)

относящемуся к следующей категории обучающихся*:

Обучающийся из многодетной семьи
Обучающийся, состоящий на учете в противотуберкулезном диспансере
Обучающийся из семьи, где один из родителей (усыновителей, опекунов, попечителей, приемных родителей) является получателем ежемесячного пособия на ребенка
Обучающийся из семьи, где один из родителей (усыновителей, опекунов, попечителей, приемных родителей) не является получателем ежемесячного пособия, при представлении документов о доходах семьи

------------------------------

* Нужное отметить знаком "v".

------------------------------

     Обязуюсь  в  течение  трех  рабочих  дней со дня наступления случая,

влекущего  прекращение  предоставления  компенсации  расходов  на питание

(утраты   права  на  предоставление  компенсации  расходов  на  питание),

письменно  сообщить  в  уполномоченный  орган  местного  самоуправления о

таких обстоятельствах.

     Для    направления    межведомственных   запросов  о  предоставлении

сведений,    необходимых   для  предоставления  компенсации  расходов  на

питание, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлена копия удостоверения многодетной семьи
Ф.И.О. родителя (усыновителя, приемного родителя)
Если не представлена копия справки из противотуберкулезного диспансера
Наименование противотуберкулезного диспансера
Согласен на предоставление противотуберкулезным диспансером информации о наличии (отсутствии) фактов постановки на учет			______________ подпись заявителя
Если не представлена копия налоговой декларации (копии налоговых деклараций) с отметкой налогового органа о принятии декларации - для индивидуальных предпринимателей, применяющих как общий налоговый режим, так и специальные налоговые режимы, если для используемого налогового режима обязанность по представлению в налоговый орган налоговой декларации предусмотрена законодательством о налогах и сборах
Ф.И.О., ИНН индивидуального предпринимателя
Если не представлена справка о начисленном пособии, материальной помощи безработным гражданам
Ф.И.О., ИНН безработного гражданина (граждан)
Если не представлена справка о начисленных суммах пенсий, пособий, компенсаций и социальных выплат
Ф.И.О., СНИЛС членов семьи; наименование органа, назначившего пенсию, пособие, компенсацию, социальные выплаты
если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявителю или члену его семьи Фондом социального страхования выплачивалось:				указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования, осуществившего выплату
пособие по временной нетрудоспособности
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
ежемесячное пособие по уходу за ребенком
если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву
Ф.И.О. члена семьи заявителя, призванного на военную службу
Место призыва
если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, у заявителя или у полностью дееспособных и ограниченных в дееспособности членов его семьи отсутствовали доходы
Ф.И.О. члена семьи, СНИЛС
Наименование последнего места работы (службы, учебы)

"__" __________ 20__ г.                        __________________________

                                                  (подпись заявителя)

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "__" ____ 20__ г.

Должность специалиста, принявшего документы, ____________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Подпись __________________________

"