Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 14.02.2022 N 205

"Приложение 1
к Порядку

Образец

                                                Руководителю Департамента

                                                образования области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении бесплатного двухразового питания

     Я, ________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

паспорт:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

прошу  предоставить  бесплатное  двухразовое  питание мне, моему(ей) сыну

(дочери), подопечному (подопечной) (ненужное зачеркнуть) ________________

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество обучающегося)

учащемуся ___ класса ___________________________________________________,

                            (указывается наименование государственной

                           общеобразовательной организации)

посещающему(ей) группу продленного дня.

     Сообщаю, что _______________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество родителя (усыновителя, опекуна,

                               попечителя, приемного родителя)

является   (не является)   получателем   ежемесячного пособия на ребенка,

указанного  в  статье  10  закона области от 16 марта 2015 года N 3602-ОЗ

"Об   охране  семьи,  материнства,  отцовства  и  детства  в  Вологодской

области".

     Обязуюсь  в  течение  трех  рабочих  дней со дня наступления случая,

влекущего  прекращение  предоставления  бесплатного  двухразового питания

(утраты  права  на  получение  бесплатного  питания),  письменно сообщить

руководителю образовательной организации о таких обстоятельствах.

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _____ человек, за шесть

месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил ____

____________________________________________________ руб.:

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Для    направления    межведомственных   запросов  о  предоставлении

сведений,    необходимых   для  предоставления  бесплатного  двухразового

питания, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлена копия налоговой декларации (копии налоговых деклараций) с отметкой налогового органа о принятии декларации - для индивидуальных предпринимателей, применяющих как общий налоговый режим, так и специальные налоговые режимы, если для используемого налогового режима обязанность по представлению в налоговый орган налоговой декларации предусмотрена законодательством о налогах и сборах
Ф.И.О., ИНН индивидуального предпринимателя
Если не представлена справка о начисленном пособии, материальной помощи безработным гражданам
Ф.И.О., ИНН безработного гражданина (граждан)
Если не представлена справка о начисленных суммах пенсий, пособий, компенсаций и социальных выплат
Ф.И.О., СНИЛС членов семьи; наименование органа, назначившего пенсию, пособие, компенсацию, социальные выплаты
если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявителю или члену его семьи Фондом социального страхования выплачивалось:	указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования, осуществившего выплату
пособие по временной нетрудоспособности
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
ежемесячное пособие по уходу за ребенком
если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву
Ф.И.О. члена семьи заявителя, призванного на военную службу
Место призыва
если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, у заявителя или у полностью дееспособных и ограниченных в дееспособности членов его семьи отсутствовали доходы
Ф.И.О. члена семьи, СНИЛС
Наименование последнего места работы (службы, учебы)

"__" __________ 20__ г.                    ______________________________

                                                (подпись заявителя)

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "__"_____ 20__ г.

Должность специалиста, принявшего документы, ____________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Подпись ________________________________

"