Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 14.02.2022 N 183

"Приложение 1
к Порядку

Образец

                                 В филиал по ____________________________

                                           (наименование муниципального

                                              района/городского округа)

                                 КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                 от _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 ________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу

      * выдать мне удостоверение многодетной семьи

      * выдать   мне   дубликат  удостоверения многодетной семьи в связи

       с утратой, порчей.

       (ненужное зачеркнуть)

     Об обстоятельстве утраты удостоверения поясняю следующее ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      * заменить мне удостоверение многодетной семьи в связи с переменой

имени  (фамилии  и  (или)  собственно имени, и (или) отчества), переменой

имени  (фамилии  и  (или)  собственно  имени)  детей, изменениями состава

семьи,    внесением  сведений  о  втором  родителе  (усыновителе,  отчиме

(мачехе), опекуне, попечителе)

(ненужное зачеркнуть)

      * продлить срок действия удостоверения

      * внести новую запись о ребенке.

     * В нужном квадрате поставить "галочку".

     Сведения о регистрации по месту жительства: ________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (указываются на основании записи в паспорте или в ином документе,

       подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

________________________________________________________________________,

 (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                  по месту пребывания)

сведения о месте фактического проживания: _______________________________

________________________________________________________________________,

            (указывается адрес фактического проживания)

телефоны: раб. ____________________________, дом. ______________________.

     Фамилия,  имя,  отчество  второго   родителя   (усыновителя,  отчима

(мачехи), опекуна, попечителя) __________________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется при внесении сведений об обоих родителях (усыновителях,

              отчима (мачехи), опекунах, попечителях)

     Сведения о детях:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
....

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

7._______________________________________________________________________

8._______________________________________________________________________

9._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Для  направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для

выдачи удостоверения многодетной семьи, сообщаю следующие данные:

Перечень данных			Данные
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка (детей)	Дата и место рождения	Место регистрации рождения		Ф.И.О. матери ребенка (на дату рождения)	Ф.И.О. отца ребенка (на дату рождения)
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. и даты рождения обоих супругов, между которыми заключен брак (на дату заключения брака)
Дата регистрации брака
Место регистрации брака
Ф.И.О. и даты рождения обоих супругов, между которыми расторгнут брак (на дату расторжения брака)
Дата расторжения брака
Место регистрации расторжения брака
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о перемене имени
Ф.И.О. до перемены имени
Место регистрации перемены имени
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в свидетельстве о рождении ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Согласен на предоставление на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении			___________________ (подпись заявителя)
в случае если заявителем не представлена справка образовательной организации (или ее копия), подтверждающая обучение ребенка в образовательной организации, с указанием образовательной программы, формы обучения (в отношении инвалида с детства - подтверждающую обучение ребенка в образовательной организации) и периода обучения (в случае, если в заявлении в числе детей указан совершеннолетний ребенок в возрасте от 18 до 23 лет, обучающийся в образовательной организации на территории Российской Федерации)
Наименование образовательной организации
Юридический адрес образовательной организации
в случае если заявителем не представлена копия решения органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства) или копия договора о приемной семье
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)

     Об    обязанности   извещать  КУ  ВО  "Центр  социальных  выплат"  о

наступлении    обстоятельств,    являющихся    основанием  для  изменения

(прекращения)  срока действия удостоверения многодетной семьи, в срок, не

превышающий 5 рабочих дней со дня их наступления, мне разъяснено.

"__" ________________ 20__ г. __________________________

                                   (подпись заявителя)

"__" _______________ 20__ г. ___________________________

(дата регистрации заявления)    (подпись специалиста)"