Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 14.02.2022 N 183

"Приложение 2
к Порядку

Образец

                                 В филиал по ____________________________

                                           (наименование муниципального

                                              района/городского округа)

                                 КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                 от _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество

                                      представителя заявителя)

                                 ________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу

      * выдать удостоверение многодетной семьи

      * выдать мне дубликат удостоверения многодетной семьи в связи

       с утратой, порчей.

       (ненужное зачеркнуть)

     Об обстоятельстве утраты удостоверения поясняю следующее ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      * заменить  мне   удостоверение    многодетной    семьи  в связи с

переменой  имени  (фамилии  и (или)  собственно имени, и (или) отчества),

переменой  имени  (фамилии  и (или)  собственно имени) детей, изменениями

состава семьи, внесением сведений о втором родителе (усыновителе,  отчиме

(мачехе), опекуне, попечителе)

(ненужное зачеркнуть)

      * продлить срок действия удостоверения

      * внести новую запись о ребенке.

     * В нужном квадрате поставить "галочку".

_________________________________________________________________________

            (кому: фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

зарегистрированному по адресу: __________________________________________

                              (указываются на основании записи в паспорте

                                  или в ином документе, подтверждающем

_________________________________________________________________________

               регистрацию по месту жительства)

зарегистрированному по месту пребывания: ________________________________

                                     (указываются на основании документа,

_________________________________________________________________________

        подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

проживающему по адресу: _________________________________________________

                          (указывается адрес фактического проживания)

_________________________________________________________________________

телефоны: раб.: ________________________, дом.: ________________________.

     Фамилия,  имя,  отчество  второго   родителя   (усыновителя,  отчима

(мачехи), опекуна, попечителя) __________________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется при внесении сведений об обоих родителях (усыновителях,

     отчиме (мачехе), опекунах, попечителях)

     Сведения о детях:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
....

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

7._______________________________________________________________________

8._______________________________________________________________________

9._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Для  направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для

выдачи удостоверения многодетной семьи, сообщаю следующие данные:

Перечень данных			Данные
в случае, если заявителем не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка (детей)	Дата и место рождения	Место регистрации рождения		Ф.И.О. матери ребенка (на дату рождения)	Ф.И.О. отца ребенка (на дату рождения)
в случае, если заявителем не представлена копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. и даты рождения обоих супругов, между которыми заключен брак (на дату заключения брака)
Дата регистрации брака
Место регистрации брака
Ф.И.О. и даты рождения обоих супругов, между которыми расторгнут брак (на дату расторжения брака)
Дата регистрации расторжения брака
Место регистрации расторжения брака
в случае, если заявителем не представлена копия свидетельства о перемене имени
Ф.И.О. до перемены имени
Место регистрации перемены имени
в случае, если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в свидетельстве о рождении ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
в случае если заявителем не представлена справка образовательной организации (или ее копия), подтверждающая обучение ребенка в образовательной организации, с указанием образовательной программы, формы обучения (в отношении инвалида с детства - подтверждающую обучение ребенка в образовательной организации) и периода обучения (в случае если в заявлении в числе детей указан совершеннолетний ребенок в возрасте от 18 до 23 лет, обучающийся в образовательной организации на территории Российской Федерации
Наименование образовательной организации
Юридический адрес образовательной организации
в случае если заявителем не представлена копия решения органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства) или копия договора о приемной семье
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)

"__" ________________ 20__ г. ___________________________________________

                                   (подпись представителя заявителя)

"__" _________________ 20__ г. __________________________________________

(дата регистрации заявления)              (подпись специалиста)"