Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Глава 4. Способы оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях или условиях дневного стационара
1. Оплата медицинской помощи в условиях дневных стационаров по страховым случаям, включённым в ТПОМС в дополнение к установленным БПОМС, исходя из фактической длительности лечения и соответствующего тарифа на 1 пациенто-день, установленного приложением 3.3 к настоящему Тарифному соглашению.
2. Оплата специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по страховым случаям, включённым в ТПОМС в дополнение к установленным БПОМС, а также паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется, исходя из фактической длительности лечения и соответствующего тарифа на 1 койко-день, установленного приложением 3.4 к настоящему Тарифному соглашению.
3. Оплата специализированной высокотехнологичной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется за законченный случай лечения заболевания по тарифам, установленным приложением 3.5 к настоящему Тарифному соглашению.
4. В остальных случаях оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров всех типов или в стационарных условиях, осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включённого в соответствующую клинико-статистическую группу.
Алгоритм отнесения случая лечения к определённой КСГ соответствуют алгоритму группировки, определённому Методическими рекомендациями.
В случае если больному со злокачественным новообразованием выполнялось оперативное вмешательство, не являющееся классификационным критерием для онкологических хирургических групп, то отнесение такого случая к КСГ производится по общим правилам, то есть к КСГ, формируемой по коду выполненного хирургического вмешательства.
В случае если злокачественное новообразование выявлено в результате госпитализации с целью оперативного лечения по поводу неонкологического заболевания отнесение к КСГ и оплата осуществляются в соответствии с классификационными критериями по коду медицинской услуги без учёта диагноза злокачественного новообразования.
4.1. Оплата определённых случаев оказания медицинской помощи по системе КСГ осуществляется по следующим правилам:
1) Оплата прерванных случаев лечения осуществляется в доле от стоимости законченного случая лечения, рассчитанной по общим правилам. Конкретная доля оплаты прерванного случая лечения приведена в приложении 3.9 к настоящему Тарифному соглашению. Основаниями для отнесения случая к прерванному в соответствии с ПГГ являются:
а) прерывание лечения по медицинским показаниям;
Подпункт б) изменен с 25 февраля 2022 г. - Дополнительное соглашение N 1 от 25 февраля 2022 г.
Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2022 г.
б) перевод пациента внутри одной медицинской организации из одного отделения в другое;
в) изменение условий оказания медицинской помощи (перевода пациента из стационарных условий в условия дневного стационара и наоборот);
г) перевод пациента из одной медицинской организации в другую;
д) преждевременная выписка пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения;
е) летальный исход;
ж) проведение лекарственной терапии злокачественных новообразований не в полном объёме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии по объективным причинам, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения;
з) длительность лечения 3 дня и менее по КСГ, не включенным в перечень КСГ, для которых оптимальным сроком лечения является период менее 3-х дней включительно, в соответствии с Приложением 5 к ПГГ;
2) При переводе пациента из одной медицинской организации в другую оплата осуществляется за каждый случай лечения заболевания по соответствующей КСГ, при этом случай лечения до осуществления перевода оплачивается в соответствии с правилами, установленными для прерванных случаев.
3) При переводе пациента внутри одной медицинской организации с одного профиля койки на другой, обусловленном возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ 10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, оплата осуществляется за каждый случай лечения заболевания по соответствующей КСГ, при этом случай лечения до осуществления перевода оплачивается в соответствии с правилами, установленными для прерванных случаев.
Подпункт 4 изменен с 25 февраля 2022 г. - Дополнительное соглашение N 1 от 25 февраля 2022 г.
Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2022 г.
4) При переводе пациента внутри одной медицинской организации из одного отделения в другое по поводу лечения одного заболевания, либо заболеваний, входящих в один класс МКБ 10, оплата осуществляется за один случай лечения заболевания по КСГ с наибольшим размером оплаты, за исключением отдельных случаев, указанных в пункте 5 части 4.1 настоящей главы. Длительность лечения при этом для данного случая определяется как суммарная продолжительность лечения по всем профилям коек.
Подпункт 5 изменен с 25 февраля 2022 г. - Дополнительное соглашение N 1 от 25 февраля 2022 г.
Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2022 г.
5) Оплата по двум и более КСГ при лечении одного заболевания, либо заболеваний, входящих в один класс МКБ 10, в рамках одной госпитализации осуществляется в следующих случаях:
а) проведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;
б) оказание медицинской помощи, связанной с установкой, заменой порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения;
в) этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающих выписку пациента из стационара;
г) проведение реинфузии аутокрови, или баллонной внутриаортальной контрпульсации, или экстракорпоральной мембранной оксигенации на фоне лечения основного заболевания;
д) дородовая госпитализация пациентки в отделение патологии беременности с последующим родоразрешением в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более;
е) дородовая госпитализация пациентки в отделение патологии беременности с последующим родоразрешением в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 2 дней и более при оказании медицинской помощи по следующим кодам МКБ-10:
О14.1 Тяжелая преэклампсия;
О34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери;
О36.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери;
О36.4 Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери;
О42.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией;
ж) наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии, требующей в ходе оказания медицинской помощи в период госпитализации имплантации в организм пациента медицинского изделия;
з) проведение первой иммунизации против респираторно-синцитиальгой вирусной инфекции в период госпитализации по поводу лечения нарушений, возникающих в перинатальном периоде, являющихся показанием к иммунизации;
и) проведение антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами. Выставление случая только по КСГ st36.013-st36.015 "Проведение антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами (уровень 1-3)", без основной КСГ не допускается;
к) проведение диализа.
При оплате случаев лечения, подлежащих оплате по двум и более КСГ по основаниям п."а"-"к", случай до перевода не может считаться прерванным по основаниям прерванности п."б"-"г".
6) Случаи, в ходе которых лекарственная терапия проведена в полном объёме, предусмотренном соответствующей схемой лекарственной терапии, оплачиваются по соответствующей КСГ в полном объёме независимо от наличия иных оснований считать случай лечения прерванным.
Схема лекарственной терапии считается выполненной полностью и оплачивается в полном объёме в следующих случаях:
а) при проведении лечения в полном соответствии с одной из схем, указанных в Группировщике;
б) при условии снижения дозы химиотерапевтических препаратов в соответствии с инструкцией к данным препаратам в связи с усилением токсических реакций (или с тяжестью состояния пациента) и / или увеличения интервала между введениями препарата в связи с медицинскими противопоказаниями к введению препаратов в день, указанный в описании схемы;
7) При направлении в медицинскую организацию с целью комплексного обследования и (или) предоперационной подготовки пациентов в целях дальнейшего оказания высокотехнологичной медицинской помощи, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ.
8) Случаи лечения пациентов в стационарных условиях при наличии показаний после оказания в медицинской организации высокотехнологичной медицинской помощи оплачиваются по соответствующей КСГ.
Подпункт 9 изменен с 25 февраля 2022 г. - Дополнительное соглашение N 1 от 25 февраля 2022 г.
Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 февраля 2022 г.
9) При оказании медицинской помощи в условиях дневных стационаров пациентам, получающим услуги диализа, оплата осуществляется по КСГ 0 "Диализ" и, при необходимости, в сочетании с оплатой по КСГ, являющейся поводом для госпитализации; при этом в целях учёта выполненных объёмов в один случай госпитализации включается один месяц лечения.
Подпункт 10 изменен с 25 февраля 2022 г. - Дополнительное соглашение N 1 от 25 февраля 2022 г.
Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 февраля 2022 г.
10) При оказании медицинской помощи в стационарных условиях пациентам, получающим услуги диализа, оплата осуществляется по двум КСГ: по КСГ 0 "Диализ" в сочетании с оплатой по КСГ, являющейся поводом для госпитализации; при этом в целях учёта выполненных объёмов к законченному случаю относится лечение в течение всего периода нахождения пациента в стационаре.
Подпункт 11 изменен с 25 февраля 2022 г. - Дополнительное соглашение N 1 от 25 февраля 2022 г.
Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 февраля 2022 г.
11) В случае если госпитализация пациента по основному заболеванию и диализ проводятся в двух разных медицинских организациях, оплата производится по КСГ основного заболевания для медицинской организации, в которую госпитализирован пациент, и дополнительно по КСГ 0 "Диализ" для медицинской организации, в которой проводился диализ.
12) Оплата по КСГ ds02.007 "Аборт медикаментозный" осуществляется в случае назначения лекарственного препарата по решению врачебной комиссии.
13) В случае перевода пациента с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) на долечивание в стационарных условиях в пределах одной медицинской организации оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшей стоимостью.
14) В случае перевода пациента с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) на долечивание в стационарных условиях в другую медицинскую организацию оплата данного случая оказания медицинской помощи до перевода осуществляется за прерванный случай лечения заболевания по КСГ, соответствующей тяжести заболевания, а после перевода - по КСГ st12.019 "Коронавирусная инфекция COVID-19 (долечивание)".
15) В случае перевода пациента с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) на долечивание в амбулаторных условиях оплата данного случая оказания медицинской помощи осуществляется за прерванный случай лечения заболевания по КСГ, соответствующей тяжести заболевания.
16) По КСГ st36.012 и ds36.006 "Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения", а также по КСГ st19.090-st19.093 и ds19.063-ds19.066 "ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей без специального противоопухолевого лечения" может осуществляться оплата случаев введения медицинской организацией лекарственных препаратов, предоставленных пациентом или иной организацией, действующей в интересах пациента, из иных источников финансирования (за исключением лекарственных препаратов, приобретенных пациентом или его представителем за счёт личных средств).
Подпункт 4.1 дополнен подпунктом 17 с 24 марта 2022 г. - Дополнительное соглашение N 2 от 24 марта 2022 г.
Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2022 г.
17) Пациентам в возрасте до 21 года при отдельных онкологических заболеваниях с целью продолжения лечения, которое начато в возрасте до 18 лет, первичная специализированная медико-санитарная помощь, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь могут быть оказаны в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь детям по профилю "детская онкология", в случаях и при соблюдении условий, установленных порядком оказания медицинской Российской Федерации помощи, утвержденным Министерством здравоохранения.
Подпункт 4.1 подпунктом 18 с 24 марта 2022 г. - Дополнительное соглашение N 2 от 24 марта 2022 г.
Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 марта 2022 г.
18) Медицинская помощь в неотложной и экстренной формах, а также медицинская реабилитация в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, может быть предоставлена родителям (законным представителям), госпитализированным по уходу за детьми, страдающими тяжелыми хроническими инвалидизирующими заболеваниями, требующими сверхдлительных сроков лечения, а также при лечении заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией COVID-19, и оплачивается медицинским организациям педиатрического профиля, имеющим необходимые лицензии, в соответствии с установленными способами оплаты.
Пункт 5 изменен с 25 февраля 2022 г. - Дополнительное соглашение N 1 от 25 февраля 2022 г.
Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 февраля 2022 г.
5. Размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание медицинской помощи в условиях дневных стационаров всех типов лицам, застрахованным на территории Мурманской области, (ФО ДС) определяется по формуле:
ФО ДС = ФО ДС_КСГ + ФО ДС_СвБПОМС + ФО ДС_ДИАЛ - S ДС_МЭК (формула 2.4.1), где:
ФО ДС_КСГ - размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание медицинской помощи в условиях дневных стационаров по страховым случаям, установленным БПОМС, подлежащим оплате по системе КСГ, определённый как суммарная стоимость соответствующих случаев, предъявленных к оплате в расчётном месяце, рублей;
ФО ДС_СвБПОМС - размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание специализированной медицинской помощи в условиях дневных стационаров по страховым случаям, включённым в ТПОМС в дополнение к установленным БПОМС, определённый как суммарная стоимость соответствующих случаев, предъявленных к оплате в расчётном месяце, рублей;
ФО ДС_ДИАЛ - размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание медицинской помощи с применением методов заместительной почечной терапии (диализ) в условиях дневных стационаров, определённый как суммарная стоимость случаев лечения по КСГ О "Диализ", предъявленных к оплате в расчётном месяце, рублей;
S ДС_МЭК - сумма снижения (увеличения) финансирования медицинской организации за оказание медицинской помощи в условиях дневных стационаров по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, рублей.
Пункт 6 изменен с 25 февраля 2022 г. - Дополнительное соглашение N 1 от 25 февраля 2022 г.
Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 февраля 2022 г.
6. Размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях лицам, застрахованным на территории Мурманской области, (ФО СКП) определяется по формуле:
ФО КС = ФО КС_КСГ + ФО КС_ВМП + ФО КС_ДИАЛ + ФО КС_СвБПОМС +
+ S КС_УСО - S КС_МЭК (формула 2.4.2), где:
ФО КС_КСГ - размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по страховым случаям, установленным БПОМС, подлежащим оплате по системе КСГ, определённый как суммарная стоимость соответствующих случаев, предъявленных к оплате в расчётном месяце, рублей;
ФО КС_ВМП - размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание специализированной высокотехнологичной медицинской помощи в стационарных условиях, определённый как суммарная стоимость соответствующих случаев, предъявленных к оплате в расчётном месяце, рублей;
ФО КС_ДИАЛ - размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание медицинской помощи с применением методов заместительной почечной терапии в стационарных условиях, определённый как суммарная стоимость случаев лечения по КСГ О "Диализ", предъявленных к оплате в расчётном месяце, рублей;
ФО КС_СвБПОМС - размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по страховым случаям, включённым в ТПОМС в дополнение к установленным БПОМС, и паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, определённый как суммарная стоимость соответствующих случаев, предъявленных к оплате в расчётном месяце, рублей;
S КС_УСО - финансовый результат взаиморасчётов за услуги сторонних организаций, оказанные пациентам, получающим медицинскую помощь в стационарных условиях, определённый согласно Порядку проведения централизованных взаиморасчётов между медицинскими организациями при оказании ими медицинской помощи по ТПОМС, рублей;
S КС_МЭК - сумма снижения (увеличения) финансирования медицинской организации за оказание специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, рублей.
7. Размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание медицинской помощи в условиях дневных стационаров (стационарных условиях) лицам, застрахованным за пределами Мурманской области, (ФО ДСинобл; ФО КСинобл) определяется на основании принятых к оплате реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учётом результатов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по формулам 2.4.1 и 2.4.2 соответственно.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.