Приложение 2

Утвержден
приказом
министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 26 января 2022 г. N 148

(ФОРМА)

Штамп ЛПУ

Протокол решения врачебной комиссии медицинской организации *

Наименование медицинской организации

Протокол N _____ от "____" ____________ 20__ г.

Состав комиссии (в соответствии с приказом по МО N _____ от ____________):

Ф.И.О. пациента:

Дата рождения пациента: "____" ____________ г.

Код льготы:

Диагноз:

основной:

сопутствующий:

осложнения:

Консультация внештатного специалиста по профилю или консультация клинического фармаколога (заключение-обоснование):

                           (Ф.И.О., профиль)

1. ПРИЧИНОЙ НЕОБХОДИМОЙ ЗАМЕНЫ РАНЕЕ НАЗНАЧЕННОГО ЛП ЯВЛЯЕТСЯ ЕГО НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ: нет/да

Представлено извещение о развитии неблагоприятной побочной реакции или неэффективности лекарственного средства

нет/да (заполнено и информативно)/да (заполнено, не информативно)

Клинические методы, подтверждающие неэффективность ранее назначенного ЛП (в том числе отсутствие положительной динамики со стороны качества жизни):

Лабораторные методы, подтверждающие неэффективность назначаемого ранее ЛП:

Инструментальные методы, подтверждающие неэффективность назначаемого ранее ЛП:

Проведена консультация аллерголога (заполняется в случаях развития лекарственной аллергии): нет/да

Ф.И.О. аллерголога, дата и место консультирования:

Заключение аллерголога:

Представлена копия медицинской документации (амбулаторная карта/выписка), в которой зафиксирован факт неэффективности ранее назначенного ЛП: нет/да

2. ПРИЧИНОЙ НЕОБХОДИМОЙ ЗАМЕНЫ РАНЕЕ НАЗНАЧЕННОГО ЛП ЯВЛЯЕТСЯ РАЗВИТИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ (НПР): нет/да

Представлена Карта извещения о развитии неблагоприятной побочной реакции или неэффективности лекарственного средства: нет/да

Клинические методы, подтверждающие НПР при применении назначенного ранее ЛП:

Лабораторные методы, подтверждающие НПР при применении назначенного ранее ЛП:

Инструментальные методы, подтверждающие НПР при применении назначенного ранее ЛП:

3. ПРИЧИНОЙ НЕОБХОДИМОЙ ЗАМЕНЫ РАНЕЕ НАЗНАЧЕННОГО ЛП ЯВЛЯЕТСЯ ВЫЯВЛЕНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ПРЕДИКТОРОВ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ ИЛИ РАЗВИТИЯ ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИЙ:

нет/да

Какие выявлены генетические предикторы, ассоциированные с развитием

НПР/неэффективности

ЛП (указать генотипы):

Где и когда выполнялось фармакогенетическое тестирование:

Представлено официальное заключение фармакогенетического тестирования: нет/да

4. ПРИЧИНОЙ НЕОБХОДИМОЙ ЗАМЕНЫ РАНЕЕ НАЗНАЧЕННОГО ЛП ЯВЛЯЕТСЯ ВЫЯВЛЕНИЕ ТОКСИЧЕСКИХ ИЛИ СУБТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ КОНЦЕНТРАЦИЙ ЛП В ПЛАЗМЕ ПРИ ЕГО ДОЗИРОВАНИИ В СООТВЕТСТВИИ С ИНСТРУКЦИЕЙ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ: нет/да

Значение концентрации ЛП в плазме с указанием референтных значений:

Где и когда выполнялось исследование:

Представлено официальное заключение об определении концентрации ЛП в плазме: нет/да

5. ПРИЧИНОЙ ЗАМЕНЫ РАНЕЕ НАЗНАЧЕННОГО ЛП ЯВЛЯЮТСЯ ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ: нет/да (обязательно указать какие)

6. НАИМЕНОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА

6.1. ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ ВНЕСЕН В ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ:

нет/да

7. ОБОСНОВАНИЕ НАЗНАЧЕНИЯ ДАННОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА:

РЕШЕНИЕ:

На основании вышеизложенного обеспечить ЛП (указать торговое наименование, дозу, форму выпуска, кратность приема в сутки, пути введения, длительность приема лекарственного препарата):

Расчет количества препарата на: курс приема, месяц, год.

(количество таблеток, капсул, ампул, небул и т.д. - нужное подчеркнуть)

Количество упаковок препарата сроком на (месяц, год)

(с указанием фасовки, согласно ГРЛС)

по клиническим (жизненным) показаниям.

Подписи членов комиссии:

М.П.

________________

* При выборе в пункте ответа ДА все строки обязательны для заполнения.