Приложение N 2. Социально-правовой запрос

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Информационное обеспечение
физических и юридических лиц
на основе документов Архивного
фонда Российской Федерации и других
архивных документов, предоставление
архивных справок, архивных выписок и
копий архивных документов"

                             Форма заявления

                на предоставление муниципальной услуги

                        Социально-правовой запрос

Для физических лиц: - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица запрашивающего информацию; - почтовый адрес заявителя; - электронный адрес заявителя; - контактный номер телефона заявителя для уточнения содержания запроса; - копия трудовой книжки (при наличии); - доверенность (при получении сведений о третьих лицах) подтверждающая полномочия заявителя (при личном приеме); - паспортные данные (при личном приеме). Для юридических лиц: - заявление (запрос) на бланке организации за подписью руководителя; - копия трудовой книжки (при наличии) лица, о котором запрашивается информация; - документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя действовать от имени юридического лица (при личном приеме)
Фамилия, имя, отчество, дата рождения лица, о котором запрашивается информация (указать изменения фамилии, имени, отчества)
Фамилия, имя, отчество лица для оформления и направления архивной информации
Вид запроса (отметить выбранный пункт) и хронологические рамки запрашиваемой информации: - наименование запрашиваемой организации (указать местонахождение организации, занимаемую должность); - хронологические рамки запроса (дата приема на работу, дата увольнения с работы); - о трудовом стаже; - о нахождении в декретном отпуске, в отпуске по уходу за ребенком (желательно указать дату рождения ребенка); - о заработной плате за период с __по __; - о награждении, присвоении звания; - о фактически отработанном времени; - о местонахождении организации в районе Крайнего Севера; - о северных надбавках; - другая тема запроса (указать тему запроса)
Форма исполнения запроса (информационное письмо, архивная справка, архивная выписка, архивные копии)
Цель запрашиваемой архивной информации

     Прошу  предоставить  сведения,  документы  и  материалы,  являющиеся

результатом муниципальной услуги (нужное указать):

/--\                                /--\

|  |на бумажном носителе            |  |в электронной форме

\--/                                \--/

     Способ получения результата муниципальной услуги:

/--\                          /--\

|  |через МФЦ                 |  |с использованием Единого портала

\--/                          \--/

/--\

|  |почтовым отправлением

\--/

     Приложение: ________________________________________________________

                   (указываются документы, которые представил заявитель)

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица  на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иные действия, необходимые для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги, в соответствии с законодательством Российской Федерации).

Подпись заявителя _______________________________________________________

                    (для юридического лица: должность, Ф.И.О., печать)

Дата подачи заявления от "_____" ______________20___года