Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Саратовской области
от 15 февраля 2022 года N 86-П

"Приложение N 1
к Положению о порядке назначения и выплаты
ежемесячного пособия на приобретение
полноценного питания (специализированных продуктов)
беременной женщине, кормящей матери, на ребенка
в возрасте до одного года и на ребенка в возрасте
от одного года до трех лет

                 Информированное добровольное согласие

на разглашение (представление) сведений, составляющих врачебную тайну

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

"___" _____________ года рождения, место рождения _______________________

_________________________________________________________, пол _________,

паспорт: серия ______ N ______________, выдан ___________________________

___________________, дата выдачи ___________, код подразделения ________,

зарегистрированный (проживающий) по адресу: _____________________________

________________________________________________________________________,

в  соответствии  с  частью  3  статьи 13,  пунктом  5  части  5 статьи 19

Федерального  закона  от  21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны

здоровья    граждан    в    Российской   Федерации"  даю  информированное

добровольное согласие ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование медицинской организации)

на разглашение  (представление)   уполномоченному   органу исполнительной

власти области в сфере здравоохранения и ________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

сведений,  составляющих   врачебную  тайну,  а  именно о моей нуждаемости

в обеспечении полноценным питанием (специализированными продуктами).

     Настоящим    согласием  я  разрешаю  представлять  сведения  о  моей

нуждаемости   в  обеспечении  полноценным  питанием  (специализированными

продуктами)  в  целях  рассмотрения  моего  заявления  о  назначении  мне

ежемесячного     пособия    на    приобретение    полноценного    питания

(специализированных  продуктов)  в  соответствии  с  Законом  Саратовской

области    от  25  марта  2008  года  N 62-ЗСО  "О  дополнительных  мерах

социальной  поддержки  беременных  женщин,  кормящих  матерей  и  детей в

возрасте до трех лет".

     Настоящим  согласием  я  разрешаю  представить  указанные сведения в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об

организации  предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг"  в

любой  предусмотренной законом форме, в том числе путем выдачи документов

и их копий на бумажном носителе и электронных документов.

     "___" _______________ года ______________ __________________________

                                  (подпись)          (Ф.И.О.)".