Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства Саратовской области
от 15 февраля 2022 года N 86-П

"Приложение N 2
к Положению о порядке назначения и выплаты
ежемесячного пособия на приобретение
полноценного питания (специализированных продуктов)
беременной женщине, кормящей матери, на ребенка
в возрасте до одного года и на ребенка в возрасте
от одного года до трех лет

                Информированное добровольное согласие

 на разглашение (представление) сведений, составляющих врачебную тайну

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

"___" ____________ года рождения, место рождения ________________________

_________________________________________________________, пол _________,

паспорт: серия _____N ______________, выдан _____________________________

____________________, дата выдачи ___________, код подразделения _______,

зарегистрированный (проживающий) по адресу: _____________________________

________________________________________________________________________,

в   соответствии  с   частью  3 статьи 13, пунктом 5  части  5  статьи 19

Федерального  закона  от  21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны

здоровья    граждан    в    Российской   Федерации"  даю  информированное

добровольное согласие ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование медицинской организации)

на   разглашение  (представление)  уполномоченному  органу исполнительной

власти области в сфере здравоохранения и ________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование органа социальной защиты населения)

сведений, составляющих врачебную тайну, а именно о нуждаемости ребенка __

________________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. ребенка)

"___" _______________ года рождения, место рождения: ____________________

_________________________________________________, пол: ____________,

свидетельство о рождении: серия ____ N _______ выдано ___________________

_________________________________________________________________________

                     (выдавший орган, дата выдачи)

зарегистрированного (проживающего) по адресу: ___________________________

________________________________________________________________________,

по отношению к которому я являюсь _______________________________________

                                     (указать: родителем, усыновителем,

_________________________________________________________________________

                   опекуном, приемным родителем)

в обеспечении полноценным питанием (специализированными продуктами).

     Настоящим  согласием  я разрешаю представлять сведения о нуждаемости

ребенка _________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. ребенка)

в  обеспечении   полноценным  питанием (специализированными   продуктами)

в  целях  рассмотрения  моего  заявления  о  назначении  мне ежемесячного

пособия    на    приобретение  полноценного  питания  (специализированных

продуктов)  в соответствии с Законом Саратовской области от 25 марта 2008

года  N 62-ЗСО  "О  дополнительных  мерах социальной поддержки беременных

женщин, кормящих матерей и детей в возрасте до трех лет".

     Настоящим  согласием  я  разрешаю  представить  указанные сведения в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об

организации  предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг"  в

любой  предусмотренной законом форме, в том числе путем выдачи документов

и их копий на бумажном носителе и электронных документов.

     "___" _______________ года ______________ __________________________

                                  (подпись)          (Ф.И.О.)".