Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 25 ноября 2021 г. N 10958 "Об аттестации экспертов, привлекаемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения) к осуществлению экспертизы в целях федерального государственного контроля (надзора)" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 4. Заявление об аттестации эксперта, привлекаемого Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (территориальными органами) к осуществлению экспертизы в целях федерального государственного контроля (надзора) (форма)
Приложение N 4. Заявление об аттестации эксперта, привлекаемого Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (территориальными органами) к осуществлению экспертизы в целях федерального государственного контроля (надзора) (форма)
Информация об изменениях:
Приложение 4 изменено с 29 октября 2023 г. - Приказ Росздравнадзора от 27 сентября 2023 г. N 6641
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 4
к приказу Федеральной службы по
надзору в сфере здравоохранения
от 25.11.2021 N 10958
(с изменениями от 27 сентября 2023 г.)
Форма
В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
(территориальный орган
Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения)
от __________________________________________________
_____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя, дата рождения)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
(адрес места жительства с указанием индекса, телефон,
_____________________________________________________
адрес электронной почты (при наличии))
_____________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего
личность заявителя)
_____________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика (ИНН))
_____________________________________________________
(основное место работы, замещаемая должность)
Заявление
об аттестации эксперта, привлекаемого Федеральной службой по надзору
в сфере здравоохранения (территориальными органами) к осуществлению
экспертизы в целях федерального государственного контроля (надзора)
1. Прошу аттестовать меня в качестве эксперта, привлекаемого
Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (территориальными
органами) к осуществлению экспертизы в целях федерального
государственного контроля (надзора)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(заявленная область экспертизы, вид государственного контроля (надзора)
2. В качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.
3. Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в
настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, в целях и объеме,
необходимых для проведения аттестации, ведения Реестра экспертов,
привлекаемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения
(территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения) к осуществлению экспертизы в целях федерального
государственного контроля (надзора) и опубликования моих персональных
данных в Реестре.
Данное согласие действует со дня подписания мною согласия на
обработку моих персональных данных до дня его отзыва в письменной форме
путем направления в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения
(территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения) соответствующего заявления непосредственно мною или
заказным почтовым отправлением, либо в виде электронного документа,
подписанного простой электронной подписью, через информационно-
телекоммуникационные сети общего доступа, включая сеть "Интернет", по
адресу электронной почты, либо посредством федеральной государственной
информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных
услуг (функций)" (далее - Единый портал)1
______________________________
1 Положение о федеральной государственной информационной системе
"Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)",
утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 24
октября 2011 г. N 861.
______________________________
4. Информацию об аттестации (об отказе в аттестации) прошу
направить:
на бумажном носителе по адресу места жительства, указанному в
настоящем заявлении;
в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный
в настоящем заявлении;
посредством Единого портала.
(нужное подчеркнуть)
Приложения:
1. Копия документа о высшем образовании по специальности и
удостоверения о повышении квалификации по заявленной области экспертизы
на ____ л.;
2. Копия трудовой книжки или иного документа, подтверждающего стаж
работы за весь период трудовой деятельности на _____ л.
Подпись заявителя _________________ фамилия, инициалы ___________________
Дата составления заявления ___________________
Открыть документ в системе ГАРАНТ