Приложение N 22. Заявление индивидуального предпринимателя о прекращении лицензируемого вида деятельности

Приложение N 22
к приказу ФСБ России
от 31 января 2022 г. N 35

Форма

                                     ____________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

                                     ____________________________________

                                      (адрес в пределах места нахождения

                                     ____________________________________

                                             лицензирующего органа)

                  Заявление индивидуального предпринимателя

                о прекращении лицензируемого вида деятельности

     Прошу прекратить действие лицензии регистрационный N _______________

от ____ ___________ 20__ г., предоставленной ____________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

   индивидуального предпринимателя, наименование и данные документа,

                      удостоверяющего его личность)

на осуществление ________________________________________________________

                            (лицензируемый вид деятельности)

в связи с намерением прекратить осуществление указанной деятельности.

    Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим

органом: _______________________________________________________________.

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)

_________     ___________________________________________________________

(подпись)             (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

                М.П.

        (при наличии печати)

___________________________________

  (дата подписи и исходящий номер

___________________________________

(при наличии), если готовится не на

___________________________________

   бланке письма индивидуального

         предпринимателя)