Приложение N 18. Заявление юридического лица о внесении изменений в реестр лицензий

Приложение N 18
к приказу ФСБ России
от 31 января 2022 г. N 35

 

Форма

 

                                      ___________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

                                      ___________________________________

                                       (адрес в пределах места нахождения

                                      ___________________________________

                                             лицензирующего органа)

 

                         Заявление юридического лица

                    о внесении изменений в реестр лицензий

 

     Прошу внести  изменения  в  реестр  лицензий  в  отношении  лицензии

регистрационный N _________ от ____ ___________ 20__ г.,  предоставленной

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

_________________________________________________________________________

 фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица)

 

на осуществление ________________________________________________________

                              (лицензируемый вид деятельности)

в связи с _______________________________________________________________

       (основание (основания) для внесения изменений в реестр лицензий в

_________________________________________________________________________

 соответствии с пунктами 1, 8 - 11 части 1 статьи 18 Федерального закона

________________________________________________________________________.

от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

 

     Сведения о лицензиате или его правопреемнике (указываются  в  случае

подачи заявления о внесении изменений в  реестр  лицензий  по  основанию,

предусмотренному пунктом 1 части 1 статьи 18 Федерального закона от 4 мая

2011 г. N 99-ФЗ "О  лицензировании  отдельных  видов   деятельности", при

наличии  у  лицензиата  лицензии  на  осуществление   одного   из   видов

деятельности, указанных в пунктах 1 - 3  части  1  статьи 12 Федерального

закона от  4  мая  2011 г.  N 99-ФЗ  "О  лицензировании   отдельных видов

деятельности"): _________________________________________________________

             (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

________________________________________________________________________;

    в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма

                             юридического лица)

     адрес в пределах места нахождения юридического лица: ______________;

     почтовый адрес и адрес электронной почты: _________________________;

     номер телефона: ___________________________________________________;

     основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ____________;

     данные  документа,  подтверждающего   факт   внесения  сведений    о

юридическом  лице  в  единый  государственный  реестр  юридических   лиц:

________________________________________________________________________;

     идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________;

     данные документа, подтверждающего факт постановки юридического  лица

на учет в налоговом органе: ____________________________________________.

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица - правопреемника лицензиата)

_________________________________________________________________________

                  (является или не является (нужное указать)

 

организацией,  находящейся  под  контролем  иностранного  инвестора   или

группы лиц, в которую входит иностранный инвестор (сведения указываются в

случае подачи  заявления  о  внесении  изменений  в  реестр   лицензий по

основанию, предусмотренному пунктом 1  части  1  статьи  18  Федерального

закона от  4  мая  2011 г.  N 99-ФЗ  "О  лицензировании   отдельных видов

деятельности" (за исключением случая реорганизации  юридического   лица в

форме преобразования), при наличии у лицензиата лицензии на осуществление

одного из видов деятельности, указанных в пунктах 1 - 3 части 1 статьи 12

Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании  отдельных

видов деятельности").

     Сведения  о  решении  федерального  органа  исполнительной   власти,

уполномоченного на  выполнение  функций  по  контролю  за  осуществлением

иностранных   инвестиций   в   Российской   Федерации,   о   согласовании

установления контроля иностранного инвестора или группы  лиц,  в  которую

входит иностранный  инвестор,  над  правопреемником  лицензиата   либо об

отказе в согласовании установления такого контроля (сведения  указываются

в случае подачи заявления о  внесении  изменений  в  реестр   лицензий по

основанию, предусмотренному пунктом 1  части  1  статьи  18  Федерального

закона от  4  мая  2011 г.  N 99-ФЗ  "О  лицензировании   отдельных видов

деятельности"   (за   исключением   случая    реорганизации    в    форме

преобразования), при  наличии  у  лицензиата  лицензии  на  осуществление

одного из видов деятельности, указанных в пунктах 1 - 3 части 1 статьи 12

Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании  отдельных

видов деятельности", если правопреемник  указанного  лицензиата  является

организацией, находящейся под контролем иностранного инвестора или группы

лиц, в  которую  входит  иностранный  инвестор,  при  наличии  указанного

решения) _______________________________________________________________.

     Адрес   (адреса)   места    (мест),    не   предусмотренного     (не

предусмотренных)  реестром  лицензий,  в  котором   (которых)   лицензиат

намеревается  осуществлять  лицензируемый  вид   деятельности   (сведения

указываются в случае подачи  заявления  о  внесении  изменений  в  реестр

лицензий по основанию, предусмотренному  пунктом  8 части  1  статьи   18

Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании  отдельных

видов деятельности"): __________________________________________________.

     Адрес  (адреса)  места  (мест)  осуществления  лицензируемого   вида

деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращено  осуществление

лицензируемого вида  деятельности,  и  дата,  с  которой фактически   оно

прекращено (сведения указываются в случае  подачи  заявления  о  внесении

изменений в реестр лицензий  по  основанию,  предусмотренному пунктом   8

части 1 статьи 18  Федерального  закона  от  4  мая  2011 г.   N 99-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности"): _________________________.

     Виды работ (услуг),  составляющих  лицензируемый  вид  деятельности,

которые   лицензиат   намеревается   выполнять   (оказывать)    (сведения

указываются в случае подачи  заявления  о  внесении  изменений  в  реестр

лицензий по основанию, предусмотренному  пунктом  9  части  1   статьи 18

Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании  отдельных

видов деятельности"): __________________________________________________.

     Виды  работ  (услуг),  выполнение  (оказание)  которых   лицензиатом

прекращается (сведения указываются в случае подачи заявления  о  внесении

изменений в реестр лицензий  по  основанию,  предусмотренному   пунктом 9

части 1 статьи 18  Федерального  закона  от  4  мая  2011 г.   N 99-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности"): _________________________.

 

     Предоставление информации по вопросам лицензирования _______________

                                                             (указываются

_________________________________________________________________________

    при необходимости просьбы, предусмотренные частями 4.1, 12.2 и

________________________________________________________________________.

      20 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О

             лицензировании отдельных видов деятельности")

 

     Сведения   о   работнике,   ответственном   за    взаимодействие   с

лицензирующим органом: _________________________________________________.

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)

 

Приложение: 1. Копии документов согласно описи.

            2. Опись прилагаемых документов.

 

_________________________________________   _________ ___________________

(руководитель постоянно действующего        (подпись) (инициалы, фамилия)

_________________________________________

исполнительного органа юридического лица

_________________________________________

или иное лицо, имеющее право действовать

_________________________________________

   от имени этого юридического лица)

 

                 М.П.

         (при наличии печати)

___________________________________________

   (дата подписи и исходящий номер

___________________________________________

(при наличии), если готовится не на бланке

___________________________________________

        письма юридического лица)