Приложение N 17. Заявление индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии

Приложение N 17
к приказу ФСБ России
от 31 января 2022 г. N 35

Форма

                                     ____________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

                                     ____________________________________

                                      (адрес в пределах места нахождения

                                     ____________________________________

                                             лицензирующего органа)

                  Заявление индивидуального предпринимателя

                          о предоставлении лицензии

     Прошу предоставить _________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

_________________________________________________________________________

  предпринимателя, наименование и данные документа, удостоверяющего его

                                 личность)

лицензию на осуществление _______________________________________________

                            (лицензируемый вид деятельности с указанием

________________________________________________________________________.

  выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид

                               деятельности)

     Адрес места жительства: ___________________________________________.

     Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________________.

     Почтовый адрес и адрес электронной почты: _________________________.

     Номер телефона: ___________________________________________________.

     Основной  государственный  регистрационный   номер   индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП): ______________________________________________.

     Данные  документа,  подтверждающего  факт  внесения  сведений     об

индивидуальном   предпринимателе   в   единый   государственный    реестр

индивидуальных предпринимателей: _______________________________________.

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________.

     Данные документа, подтверждающего  факт  постановки  индивидуального

предпринимателя на учет в налоговом органе: ____________________________.

     Предоставление информации по вопросам лицензирования _______________

                                                           (указываются

_________________________________________________________________________

     при необходимости просьбы, предусмотренные частью 2 статьи 13,

                              частями 1.2,

_________________________________________________________________________

   5.1 и 6.2 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О

             лицензировании отдельных видов деятельности")

     Сведения   о   работнике,   ответственном   за   взаимодействие    с

лицензирующим органом: _________________________________________________.

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)

Приложение: 1. Копии документов согласно описи.

            2. Опись прилагаемых документов.

_________________ _______________________________________________________

    (подпись)       (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

             М.П.

     (при наличии печати)

________________________________

(дата подписи и исходящий номер

________________________________

(при наличии), если готовится не

________________________________

на бланке письма индивидуального

       предпринимателя)