Приложение N 20. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Приложение N 20
к приказу ФСБ России
от 31 января 2022 г. N 35

Форма

                                     ____________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

                                     ____________________________________

                                      (адрес в пределах места нахождения

                                     ____________________________________

                                             лицензирующего органа)

                                  Заявление

               о предоставлении сведений о конкретной лицензии

     Прошу предоставить сведения о лицензии регистрационный N ___________

от _____ ___________ 20__ г., предоставленной ___________________________

                                               (полное и (в случае, если

_________________________________________________________________________

  имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование,

_________________________________________________________________________

   организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

  отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, наименование и

           данные документа, удостоверяющего его личность)

на осуществление ________________________________________________________

                               (лицензируемый вид деятельности)

в виде выписки из реестра лицензий.

    Почтовый адрес и адрес электронной почты: __________________________.

    Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим

органом: _______________________________________________________________.

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)

____________________________________  ____________  _____________________

(руководитель постоянно действующего   (подпись)     (инициалы, фамилия)

____________________________________

исполнительного органа юридического

____________________________________

лица или иное лицо, имеющее право

____________________________________

    действовать от имени этого

         юридического лица)

                М.П.

       (при наличии печати)

__________________________________

 (дата подписи и исходящий номер

__________________________________

 при наличии), если готовится не

__________________________________

на бланке письма юридического лица)

или

_____________   _________________________________________________________

  (подпись)       (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

                М.П.

        (при наличии печати)

________________________________

(дата подписи и исходящий номер

________________________________

(при наличии), если готовится не

________________________________

на бланке письма индивидуального

       предпринимателя)