Приложение N 21. Заявление юридического лица о прекращении лицензируемого вида деятельности

Приложение N 21
к приказу ФСБ России
от 31 января 2022 г. N 35

Форма

                                      ___________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

                                      ___________________________________

                                       адрес в пределах места нахождения

                                      ___________________________________

                                              лицензирующего органа)

                         Заявление юридического лица

                о прекращении лицензируемого вида деятельности

     Прошу прекратить действие лицензии регистрационный N________________

от ____ __________ 20__ г., предоставленной _____________________________

                                       (полное и (в случае, если имеется)

_________________________________________________________________________

        сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование,

_________________________________________________________________________

             организационно-правовая форма юридического лица)

на осуществление ________________________________________________________

                           (лицензируемый вид деятельности)

в связи с намерением прекратить осуществление указанной деятельности.

     Сведения   о   работнике,   ответственном   за   взаимодействие    с

лицензирующим органом: _________________________________________________.

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)

____________________________________  ___________  ______________________

(руководитель постоянно действующего   (подпись)     (инициалы, фамилия)

исполнительного органа юридического

 лица или иное лицо, имеющее право

   действовать от имени этого

      юридического лица)

             М.П.

     (при наличии печати)

___________________________________

  (дата подписи и исходящий номер

___________________________________

 (при наличии), если готовится не

на бланке письма юридического лица)