Приложение N 19. Заявление индивидуального предпринимателя о внесении изменений в реестр лицензий

Приложение N 19
к приказу ФСБ России
от 31 января 2022 г. N 35

 

Форма

 

                                     ____________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

                                     ____________________________________

                                       (адрес в пределах места нахождения

                                     ____________________________________

                                              лицензирующего органа)

 

                  Заявление индивидуального предпринимателя

                    о внесении изменений в реестр лицензий

 

     Прошу внести  изменения  в  реестр  лицензий  в  отношении  лицензии

регистрационный   N _________ от ___ ___________ 20 __г., предоставленной

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

      наименование и данные документа, удостоверяющего его личность)

 

на осуществление ________________________________________________________

                       (лицензируемый вид деятельности)

в связи с _______________________________________________________________

         (основание (основания) для внесения изменений в реестр лицензий

_________________________________________________________________________

 в соответствии с пунктами 8 - 11 части 1 статьи 18 Федерального закона

_________________________________________________________________________

от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

 

     Адрес    (адреса)    места    (мест),    не  предусмотренного    (не

предусмотренных)  реестром  лицензий,  в  котором   (которых)   лицензиат

намеревается  осуществлять  лицензируемый  вид   деятельности   (сведения

указываются в случае подачи  заявления  о  внесении  изменений  в  реестр

лицензий по основанию, предусмотренному  пунктом  8  части  1   статьи 18

Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании  отдельных

видов деятельности"): __________________________________________________.

     Адрес  (адреса)  места  (мест)  осуществления    лицензируемого вида

деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращено  осуществление

лицензируемого вида  деятельности,  и  дата,  с  которой   фактически оно

прекращено (сведения указываются в случае  подачи  заявления  о  внесении

изменений в реестр лицензий  по  основанию,  предусмотренному   пунктом 8

части 1 статьи 18  Федерального  закона  от  4  мая  2011 г.   N 99-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности"): _________________________.

     Виды работ (услуг),  составляющих  лицензируемый  вид  деятельности,

которые   лицензиат   намеревается   выполнять   (оказывать)    (сведения

указываются в случае подачи  заявления  о  внесении  изменений  в  реестр

лицензий по основанию, предусмотренному  пунктом  9  части  1   статьи 18

Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании  отдельных

видов деятельности"): __________________________________________________.

     Виды  работ  (услуг),  выполнение  (оказание)  которых   лицензиатом

прекращается (сведения указываются в случае подачи заявления  о  внесении

изменений в реестр лицензий  по  основанию,  предусмотренному   пунктом 9

части 1 статьи 18  Федерального  закона  от  4  мая  2011 г.   N 99-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности"): _________________________.

     Предоставление информации по вопросам лицензирования _______________

                                                            (указываются

_________________________________________________________________________

  при необходимости просьбы, предусмотренные частями 4.1, 12.2 и 20

_________________________________________________________________________

статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

                     отдельных видов деятельности")

 

     Сведения   о   работнике,   ответственном   за  взаимодействие     с

лицензирующим органом: _________________________________________________.

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)

 

     Приложение: 1. Копии документов согласно описи.

                 2. Опись прилагаемых документов.

 

____________________  ___________________________________________________

     (подпись)        (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

 

          М.П.

 (при наличии печати)

 

________________________________

(дата подписи и исходящий номер

________________________________

(при наличии), если готовится не

________________________________

на бланке письма индивидуального

________________________________

       предпринимателя)