Приложением 16. Заявление юридического лица о предоставлении лицензии

Приложением 16
к приказу ФСБ России
от 31 января 2022 г. N 35

 

Форма

 

                                     ____________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

                                     ____________________________________

                                      (адрес в пределах места нахождения

                                     ____________________________________

                                             лицензирующего органа)

 

                                  Заявление

                 юридического лица о предоставлении лицензии

 

     Прошу предоставить _________________________________________________

                          (полное и (в случае, если имеется) сокращенное

_________________________________________________________________________

наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая

                         форма юридического лица)

лицензию на осуществление _______________________________________________

                           (лицензируемый вид деятельности с указанием

________________________________________________________________________.

    выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый

                              вид деятельности)

     Адрес в пределах места нахождения юридического лица: _______________

________________________________________________________________________.

 

     Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида  деятельности:

________________________________________________________________________.

 

     Почтовый адрес и адрес электронной почты: __________________________

________________________________________________________________________.

 

     Номер телефона: ___________________________________________________.

 

     Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ____________.

     Данные  документа,  подтверждающего   факт   внесения  сведений   о

юридическом  лице  в  единый  государственный  реестр    юридических лиц:

________________________________________________________________________.

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________.

     Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического  лица

на учет в налоговом органе: ____________________________________________.

     Предоставление информации по вопросам лицензирования _______________

                                                            (указываются

_________________________________________________________________________

 при необходимости просьбы, предусмотренные частью 2 статьи 13, частями

_________________________________________________________________________

1.2, 5.1 и 6.2 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О

________________________________________________________________________

              лицензировании отдельных видов деятельности")

________________________________________________________________________

                   (полное наименование юридического лица)

________________________________________________________________________

                  (является или не является (нужное указать)

 

организацией,  находящейся  под  контролем  иностранного  инвестора   или

группы лиц, в которую входит иностранный инвестор  (сведения  указываются

соискателем лицензии  на  осуществление  одного  из  видов  деятельности,

указанных в пунктах 1 - 3 части 1 статьи 12 Федерального закона от 4  мая

2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").

     Сведения  о  решении  федерального  органа  исполнительной   власти,

уполномоченного на  выполнение  функций  по  контролю  за  осуществлением

иностранных   инвестиций   в   Российской   Федерации,   о   согласовании

установления контроля иностранного инвестора или группы  лиц,  в  которую

входит иностранный инвестор, над  юридическим  лицом  либо  об   отказе в

согласовании   установления   такого   контроля   (сведения   указываются

соискателем лицензии  на  осуществление  одного  из  видов  деятельности,

указанных в пунктах 1 - 3 части 1 статьи 12 Федерального закона от 4  мая

2011 .  г.  N 99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности",

являющимся организацией, находящейся под контролем иностранного инвестора

или группы лиц,  в  которую  входит  иностранный  инвестор,  при  наличии

указанного решения) ____________________________________________________.

     Сведения   о   работнике,   ответственном   за   взаимодействие    с

лицензирующим органом: _________________________________________________.

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)

 

Приложение: 1. Копии документов согласно описи.

            2. Опись прилагаемых документов.

 

___________________________________  _______________ ____________________

(руководитель постоянно действующего    (подпись)     (инициалы, фамилия)

___________________________________

исполнительного органа юридического

___________________________________

 лица или иное лицо, имеющее право

___________________________________

     действовать от имени этого

        юридического лица)

 

               М.П.

       (при наличии печати)

 

__________________________________

(дата подписи и исходящий номер

__________________________________

  (при наличии), если готовится

не на бланке письма юридического лица)