Приложение N 23. Заявление об исправлении допущенных технических ошибок

Приложение N 23
к приказу ФСБ России
от 31 января 2022 г. N 35

Форма

                                      ___________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

                                      ___________________________________

                                      (адрес в пределах места нахождения

                                      ___________________________________

                                             лицензирующего органа)

                                  Заявление

                 об исправлении допущенных технических ошибок

     Прошу  исправить   в   реестре   лицензий   в  отношении    лицензии

регистрационный   N_________ от _______________ 20__ г.,  предоставленной

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

_________________________________________________________________________

 фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица

_________________________________________________________________________

        или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

_________________________________________________________________________

      предпринимателя, наименование и данные документа, удостоверяющего

                             его личность)

на осуществление ________________________________________________________

                            (лицензируемый вид деятельности)

допущенные технические ошибки ___________________________________________

                               (указываются технические ошибки, которые

_________________________________________________________________________

                 необходимо исправить в реестре лицензий)

     Почтовый адрес и адрес электронной почты: _________________________.

     Сведения   о   работнике,   ответственном   за   взаимодействие    с

лицензирующим органом:__________________________________________________.

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)

____________________________________  __________ ________________________

(руководитель постоянно действующего   (подпись)    (инициалы, фамилия)

____________________________________

исполнительного органа юридического

____________________________________

лица или иное лицо, имеющее право

____________________________________

     действовать от имени этого

         юридического лица)

                М.П.

        (при наличии печати)

__________________________________

  (дата подписи и исходящий номер

(при наличии), если готовится не на

  бланке письма юридического лица)

или

____________________    _________________________________________________

     (подпись)        (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

          М.П.

 (при наличии печати)

______________________________________

    (дата подписи и исходящий номер

______________________________________

  (при наличии), если готовится не на

______________________________________

    бланке письма индивидуального

         предпринимателя)