Приложение N 5. Акт выездного обследования

     1. Выездное обследование проведено в  соответствии  с  заданием  на

проведение выездного обследования _____________________________________.

    (указывается ссылка на задание уполномоченного должностного лица

   контрольного (надзорного) органа или его территориального органа о

                   проведении выездного обследования)

     2. Выездное обследование проведено в рамках _______________________.

     (указывается вид федерального государственного контроля (надзора):

     1) федеральный государственный контроль (надзор)  на   автомобильном

транспорте, городском наземном электрическом  транспорте  и  в   дорожном

хозяйстве;

     2)  федеральный  государственный  контроль  (надзор)   в     области

гражданской авиации;

     3)  федеральный  государственный  контроль  (надзор)   в     области

железнодорожного транспорта;

     4)  федеральный  государственный  контроль  (надзор)   в     области

транспортной безопасности;

     5) федеральный государственный контроль (надзор) в области торгового

мореплавания и внутреннего водного транспорта;

     6) федеральный государственный  контроль  (надзор)  за   соблюдением

правил  технической  эксплуатации  внеуличного  транспорта   и   правил

пользования внеуличным транспортом)

     3. Выездное обследование проведено: _______________________________.

     (указываются фамилии,  имена,  отчества  (при  наличии),   должности

инспектора (инспекторов, в том числе руководителя  группы   инспекторов),

уполномоченного (уполномоченных) на проведение выездного обследования)

     4. Выездное обследование проведено по адресу (место нахождения): ___

_________________________________________________________________________

 (указывается место нахождения (осуществления деятельности) организации

(ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений),

  место осуществления деятельности гражданина, место нахождения объекта

                                контроля)

     5. Выездное обследование проводилось:

     в период с "___"______________ ____ г. "___" час. "___" мин.

             по "___"______________ ____ г. "___" час. "___" мин.

 (указываются срок (часы, минуты), фактического осуществления выездного

                              обследования)

     6.  При  проведении  выездного  обследования  совершены    следующие

контрольные (надзорные) действия: ______________________________________.

 (указываются контрольные (надзорные) действия: 1) осмотр, 2) отбор проб

(образцов), 3) инструментальное обследование (с применением видеозаписи),

                      4) испытание, 5) экспертиза)

     7. По результатам проведения выездного обследования установлено:

________________________________________________________________________.

     (указываются   выводы   по   результатам   проведения      выездного

обследования:

     1) вывод о выявлении нарушений обязательных требований (с указанием

обязательного требования, нормативного правового акта и его   структурной

единицы,  которым  установлено  нарушенное   обязательное     требование,

сведений,   являющихся   доказательствами   нарушения       обязательного

требования), о несоблюдении (нереализации)  требований,  содержащихся  в

разрешительных  документах,  с  указанием   реквизитов     разрешительных

документов, о несоблюдении  требований  документов,  исполнение   которых

является обязательным  в  соответствии  с  законодательством   Российской

Федерации;

     2)  вывод  об  отсутствии  нарушений  обязательных     требований, о

соблюдении  (реализации)  требований,  содержащихся  в     разрешительных

документах,  о  соблюдении  требований  документов,  исполнение   которых

является обязательным  в  соответствии  с  законодательством   Российской

Федерации)

     8. Указание иных сведений: ________________________________________.

                           (указываются иные сведения (при необходимости)

________________________________________

(должность, фамилия, инициалы инспектора (руководителя

группы инспекторов), проводившего выездное обследование)

                                                    _____________________

                                                          (подпись)