Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым
в Приказ Агентства
Республики Коми
по социальному развитию
от 26 июня 2013 г. N 1455
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги по назначению
и выплате государственной социальной
помощи в виде пособия на основании
социального контракта"

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате
государственной социальной помощи
в виде пособия на основании
социального контракта

(форма)

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения _____________________"

ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Прошу заключить со мной социальный контракт и назначить, и выплатить государственную социальную помощь в виде пособия на основании социального контракта, на мероприятие (выделить одно мероприятие):

а) по поиску работы;

б) по осуществлению индивидуальной предпринимательской деятельности или организации крестьянского (фермерского) хозяйства;

в) ведение личного подсобного хозяйства;

г) по осуществлению иных мероприятий, направленных на преодоление гражданином трудной жизненной ситуации.

Вам необходимо пройти дополнительное обучение?
- Да	- Нет

Направление предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Сообщаю о том, что: _______________________________________

Заявитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес места жительства (места пребывания)
Документ, удостоверяющий личность <1>
Контактные данные
Телефон <4>
Электронная почта <5>
Способ уведомления о принятом решении
В ведомстве
В МФЦ
Почтовым отправлением
По ЕПГУ
По адресу электронной почты
Способ выплаты
Организация федеральной почтовой связи <6>
Банк <7>
ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"

2. Все совершеннолетние члены моей семьи трудоспособного возраста согласны на заключение мною социального контракта:

1) _____________________________________________________________;
(Ф.И.О.)	(подпись)
2) _____________________________________________________________;
(Ф.И.О.)	(подпись)
3) _____________________________________________________________;
(Ф.И.О.)	(подпись)
4) _____________________________________________________________;
(Ф.И.О.)	(подпись)
5) _____________________________________________________________.
(Ф.И.О.)	(подпись)

3. Сведения о семье:

	Дата рождения, полный возраст	Наличие инвалидности (группа)	Наличие регистрации в органах службы занятости в целях поиска работы (дата регистрации)
Заявитель
Отношение к заявителю
Супруг (супруга)
Ребенок
Другие родственники

4. Сообщаю о том, что:

- заполняется в случае выбора в пункте 1 мероприятия "б" осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности или организации крестьянского (фермерского) хозяйства

_________________________________________________

а) мной или членами моей семьи выплата на организацию собственного дела в рамках реализации государственных программ в сфере занятости населения в течение 3 лет, предшествующих месяцу обращения для заключения социального контракта, назначения и выплаты пособия на основании социального контракта получена (не получена);

б) имеется (отсутствует) у меня задолженность по исполнительным документам в рамках исполнительного производства;

- заполняется в случае выбора в пункте 1 мероприятия "в" ведение личного подсобного хозяйства

в) наличие (отсутствие) у меня (членов моей семьи) земельного участка, предоставленного и (или) приобретенного для ведения личного подсобного хозяйства, права на который зарегистрированы в установленном законодательством порядке.

(подчеркнуть один вариант из выделенного текста)

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

_________________________________________________

(Дата)		(Подпись/ФИО)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование государственной услуги)

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

------------------------------

<1> Указывается серия, номер, кем и когда выдан

<2> Указывается серия, номер, кем и когда выдан

<3> Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан

<4> Указываются телефоны заявителя и представителя

<5> Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

<6> Указывается наименование почтового отделения

<7> Указывается наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета.".