Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячного возмещения

Приложение N 1
к Положению о порядке назначения
и выплаты ежемесячного возмещения
в связи с гибелью (смертью) судьи
Конституционного Суда Республики Коми,
пребывающего в отставке, нетрудоспособным
членам его семьи, находившимся на его
иждивении

	В Администрацию Главы Республики Коми
от		,
	(фамилия, имя, отчество)
		,
	(серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность
		,
	наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)
		,
	(адрес регистрации по месту жительства, почтовый адрес)
		,
	(телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Указом Главы Республики Коми от 16 февраля 2022 г. N 16 "О порядке назначения и выплаты ежемесячного пожизненного содержания судьям Конституционного Суда Республики Коми, пребывающим в отставке, ежемесячного возмещения в связи с гибелью (смертью) судьи Конституционного Суда Республики Коми, пребывающего в отставке, нетрудоспособным членам его семьи, находившимся на его иждивении" прошу назначить мне ежемесячное возмещение в связи с гибелью (смертью) судьи Конституционного Суда Республики Коми, пребывавшего в отставке, как нетрудоспособному члену семьи, находившемуся на иждивении погибшего (умершего) судьи Конституционного Суда Республики Коми

_________________________________________________________________________

       (указать фамилию, имя, отчество погибшего (умершего) судьи

                 Конституционного Суда Республики Коми)

     Ежемесячное возмещение прошу перечислять через кредитную организацию

________________________________________________________________________,

              (полное наименование кредитной организации)

на счет ________________________________________________________________,

               (номер счета получателя ежемесячного возмещения)

БИК ____________, корр. счет ________________, ИНН/КПП ________/_________

При наступлении случаев, влекущих за собой прекращение выплаты ежемесячного возмещения, обязуюсь безотлагательно сообщать об этом в Администрацию Главы Республики Коми.

В случае переплаты ежемесячного возмещения обязуюсь внести переплаченную сумму.

Согласие на обработку персональных данных

Сообщаю, что все представленные мною персональные данные являются полными и точными, и для их подтверждения я должен(а) представить соответствующие документы.

На основании Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим я разрешаю Администрации Главы Республики Коми (г. Сыктывкар, ул. Коммунистическая, 9), Министерству труда, занятости и социальной защиты Республики Коми (г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174) запрашивать у третьих лиц (организаций, государственных органов и др.) дополнительные сведения, необходимые для выплаты мне ежемесячного возмещения.

Я согласен(на), что мои персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться как с применением средств автоматизации, так и без их применения, с целью принятия решения о назначении ежемесячного возмещения.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ______________________________________________;

2) ______________________________________________;

3) ______________________________________________;

4) ______________________________________________;

5) ______________________________________________.

Прошу направить расписку-уведомление о принятии документов (заполняется в случае направления заявления и документов почтовым отправлением)

/--\

|  | почтовым отправлением ______________________________________________

|--|                                        (указать адрес)

|  | на адрес электронной почты _________________________________________

\--/                               (указать адрес электронной почты)

Прошу уведомить о принятом решении:

/--\

|  | почтовым отправлением ______________________________________________

|--|                                        (указать адрес)

|  | на адрес электронной почты _________________________________________

\--/                               (указать адрес электронной почты)

С порядком назначения и выплаты ежемесячного возмещения ознакомлен)

______________                                         __________________

     (дата)                                                (подпись)

Заявление зарегистрировано: "___" __________________ г.

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность специалиста Администрации

    Главы Республики Коми, уполномоченного регистрировать заявления)

Штамп

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________ о назначении ежемесячного возмещения принято Администрацией Главы Республики Коми

Перечень представленных документов: