Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячного пожизненного содержания

Приложение N 1
к Положению о порядке назначения
и выплаты ежемесячного пожизненного
содержания судьям Конституционного
Суда Республики Коми, пребывающим
в отставке

	В Администрацию Главы Республики Коми
от
	(фамилия, имя, отчество)
	(серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность
	наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)
	(адрес регистрации по месту жительства, почтовый адрес)
	(телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Указом Главы Республики Коми от 16 февраля 2022 г. N 16 "О порядке назначения и выплаты ежемесячного пожизненного содержания судьям Конституционного Суда Республики Коми, пребывающим в отставке, ежемесячного возмещения в связи с гибелью (смертью) судьи Конституционного Суда Республики Коми, пребывающего в отставке, нетрудоспособным членам его семьи, находившимся на его иждивении" прошу назначить мне ежемесячное пожизненное содержание.

     Ежемесячное пожизненное содержание прошу перечислять через кредитную

организацию ____________________________________________________________,

                      (полное наименование кредитной организации)

на счет ________________________________________________________________,

          (номер счета получателя ежемесячного пожизненного содержания)

БИК ____________, корр. счет ________________, ИНН/КПП ________/_________

При наступлении случаев, влекущих за собой приостановление, возобновление либо прекращение выплаты ежемесячного пожизненного содержания, обязуюсь безотлагательно сообщать об этом в Администрацию Главы Республики Коми.

В случае переплаты ежемесячного пожизненного содержания обязуюсь внести переплаченную сумму.

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Сообщаю, что все представленные мною персональные данные являются полными и точными, и для их подтверждения я должен(а) представить соответствующие документы.

На основании Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим я разрешаю Администрации Главы Республики Коми (г. Сыктывкар, ул. Коммунистическая, 9), Министерству труда, занятости и социальной защиты Республики Коми (г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174) запрашивать у третьих лиц (организаций, государственных органов и др.) дополнительные сведения, необходимые для выплаты мне ежемесячного пожизненного содержания.

Я согласен(на), что мои персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться как с применением средств автоматизации, так и без их применения, с целью принятия решения о назначении ежемесячного пожизненного содержания.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) паспорт или иной документ, удостоверяющий личность;

2) трудовую книжку и (или) сведения о трудовой деятельности, оформленные в установленном законодательством порядке;

3) определение Конституционного Суда Республики Коми об отставке;

4) справку из территориального подразделения Пенсионного фонда Российской Федерации о неполучении страховой пенсии по старости или по инвалидности;

5) страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования или документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, в том числе в форме электронного документа, и содержащего сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета.

Прошу направить расписку-уведомление о принятии документов (заполняется в случае направления заявления и документов почтовым отправлением)

/--\

|  | почтовым отправлением ______________________________________________

|--|                                        (указать адрес)

|  | на адрес электронной почты _________________________________________

\--/                               (указать адрес электронной почты)

Прошу уведомить о принятом решении:

/--\

|  | почтовым отправлением ______________________________________________

|--|                                        (указать адрес)

|  | на адрес электронной почты _________________________________________

\--/                               (указать адрес электронной почты)

С порядком назначения и выплаты ежемесячного пожизненного содержания ознакомлен(а)

______________                                         __________________

     (дата)                                                (подпись)

Заявление зарегистрировано: "___" __________________ г.

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность специалиста Администрации

    Главы Республики Коми, уполномоченного регистрировать заявления)

Штамп

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________ о назначении ежемесячного пожизненного содержания принято Администрацией Главы Республики Коми

Перечень представленных документов:

1) ______________________________________________;

2) ______________________________________________;

3) ______________________________________________;

4) ______________________________________________;

5) ______________________________________________.

Заявление зарегистрировано: "___" __________________ г.

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность специалиста Администрации

    Главы Республики Коми, уполномоченного регистрировать заявления)

Штамп