Приложение 1. Заявление для получения муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту

Примерная форма

                                                    Главе администрации

                                                    Селивановского района

                                                    Владимирской области

                                                    _____________________

                                                 от _____________________

                                                 проживающего по адресу:

                                                 ________________________

                                                 ________________________

                                                 паспорт __________ серия

                                                 N ______________________

                                                 выдан __________________

                                                 ________________________

                                                 к.т.:___________________

                              Заявление

     Прошу  произвести осмотр и выдать акт освидетельствования проведения

основных    работ  по  строительству  объекта  индивидуального  жилищного

строительства    (монтаж    фундамента,    возведение   стен  и  кровли);

реконструкции    объекта    индивидуального  жилищного  строительства,  в

результате  которой  общая  площадь  жилого  помещения  (жилых помещений)

реконструируемого  объекта  увеличивается  не  менее чем на учетную норму

площади жилого помещения (нужное подчеркнуть) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (указываются кадастровый номер и адрес земельного участка)

    Работы  произведены   на   основании   разрешения  на  строительство,

уведомления о планируемом  строительстве,  реконструкции  индивидуального

жилого дома (нужное подчеркнуть)

от _________________________________ N __________________________________

                  (реквизиты разрешения, уведомления)

    Документы,  необходимые   для  предоставления  муниципальной  услуги,

прилагаются.

    Даю согласие на  обработку  моих  персональных  данных,  указанных  в

заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации

о персональных данных <1>.

____________________   __________________________________________________

      (подпись)              (фамилия, имя и (при наличии) отчество

                       __________________________________________________

                            наименование должности подписавшего лица

        М.П.                             либо указание

  (для юридических     __________________________________________________

  лиц, при наличии)           на то, что подписавшее лицо является

                                 представителем по доверенности)

                       __________________________________________________

____________________

<1> Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.