Приложение N 1. Уведомление о выборе формы получения образования в форме семейного образования/самообразования

Приложение N 1
к Положению об организации
получения образования в формах
семейного образования/самообразования
города Севастополя

                                     Директору Департамента

                                     образования и науки

                                     города Севастополя

                                     ____________________________

                                     От: ________________________

                                     ____________________________

                                       (Фамилия, имя, отчество

                                        и год рождения родителя

                                      (законного представителя))

                                     проживающего по адресу: ____

                                     ____________________________

                                     Почтовый индекс: ___________

                                     Электронная почта: _________

                                     Контактный телефон: ________

              Уведомление о выборе формы

             получения образования в форме

         семейного образования/самообразования

В соответствии с требованиями ч. 5 ст. 63 Федерального закона

N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" настоящим

информирую, что на основании ч. 1, 3 ст. 17; ч. 3 ст. 44 и ч. 4

ст. 63 указанного Федерального закона мной, родителем (законным

представителем) несовершеннолетнего ребёнка

_________________________________________________________________

           ( указать ФИО и дата рождения ребенка)

________________________________________________________________,

выбрано для него (неё) освоение основной общеобразовательной

программы в 202_-202_ учебном году в форме семейного образования/

самообразования.

Ранее обучались в ______________________________________ (указать

образовательное учреждение, где обучались ранее) в ______________

(указать класс)

Решение о выборе формы обучения принято с учётом мнения ребёнка.

Прохождение промежуточной и (или) государственной итоговой

аттестации организовано в (указать выбор образовательной

организации)

________________________________________________________________.

О получении настоящего уведомления прошу проинформировать меня в

письменной форме по адресу _____________________________________.

Даю согласие на обработку своих персональных данных.

Подпись: _____________ (____________________________) расшифровка

Дата: "___" _______ 20__ года