Приложение N 1. Заявление о рассмотрении вопроса о даче согласия на приватизацию занимаемого служебного жилого помещения

Приложение N 1
к Положению
о порядке приватизации
служебных жилых помещений,
находящихся в собственности
муниципального района
"Куйбышевский район"

                                       В Районное Собрание муниципального

                                       района "Куйбышевский район"

                               Заявление

     Прошу рассмотреть вопрос о даче согласия на приватизацию занимаемого

мною   служебного   жилого    помещения,    расположенного   по   адресу:

_________________________________________________________________________

     Жилое помещение предоставлено на основании _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Состав лиц, желающих приватизировать жилое помещение:

_________________________________________________________________________

  Фамилия, имя, отчество Степень родства Дата рождения Данные паспорта

                     (свидетельство о рождении)

_________________________________________________________________________

                   Согласие на приватизацию (подпись)

     Сообщаю (ем), что ранее в приватизации жилья не участвовал (и).

     К заявлению прилагаю (ем) следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата подачи _________________ ____________ ______________________________

                                (подпись)         (расшифровка)