Приложение N 1. Заявление об участии в конкурсе

Приложение N 1
к Положению о
порядке проведения
конкурса по отбору
кандидатур на должность
главы Нижнетуринского
городского округа

                                        В конкурсную комиссию

                                        по отбору кандидатур на должность

                                        главы Нижнетуринского

                                        городского округа

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                                  (при наличии))

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Даю   согласие  участвовать  в  конкурсе  по  отбору  кандидатур  на

должность главы _________________________________________________________

_________________________________________________________________.

     Обязуюсь        в     случае    избрания    на    должность    главы

___________________________   прекратить  деятельность,  несовместимую  с

замещением выборной должности главы муниципального образования.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - __________________ года, место рождения - _______________

                (день, месяц, год)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается место рождения согласно паспорту или документу,

                   заменяющему паспорт гражданина)

________________________________________________________________________,

                         (адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

     (наименование государства (субъекта Российской Федерации -

________________________________________________________________________,

для граждан Российской Федерации),   район, город, иной населённый пункт,

      улица, номер дома, корпуса (строения и т.п.) и квартиры)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

данные документа, удостоверяющего личность - ____________________________

                                                (серия, номер паспорта

________________________________________________________________________,

            или документа, заменяющего паспорт гражданина)

выдан - _________________________________________________________________

         (дата выдачи, наименование и код (при наличии) органа,

                 выдавшего паспорт или

________________________________________________________________________,

                  документ, заменяющий паспорт гражданина)

ИНН - ___________________________________________________________________

              (идентификационный номер налогоплательщика (при наличии))

гражданство - __________________________________________________________,

профессиональное образование - __________________________________________

                                (сведения о профессиональном образовании

_________________________________________________________________________

  (при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную

  деятельность, года её окончания и реквизитов документа об образовании

                и о квалификации)

________________________________________________________________________,

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

_________________________________________________________________________

         (основное место работы или службы, занимаемая должность

  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

________________________________________________________________________,

сведения об исполнении обязанностей депутата - __________________________

                                                 (сведения об исполнении

_________________________________________________________________________

    обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование

  соответствующего представительного (законодательного) органа, депутатом

                     которого является кандидат)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

сведения о судимости - __________________________________________________

                          (сведения о судимости кандидата в случае,

_________________________________________________________________________

если у кандидата имелась или имеется судимость; если судимость снята или

погашена, также _________________________________________________________

________________________________________________________________________,

             сведения о дате снятия или погашения судимости)

Контактная информация для связи с кандидатом:

адрес для направления почты (писем, извещений): _________________________

________________________________________________________________________,

телефон: рабочий __________________, мобильный _________________________,

электронная почта: _____________________________________________________.

"___" ________ 20___ года ___________________________/___________________

      дата                 (фамилия, имя, отчество    (подпись кандидата)

                               (при наличии))

     Примечание.

     Заявление представляется на бумажном носителе.

     Данные  о  месте рождения и об адресе места жительства указываются в

соответствии  с  паспортом гражданина или документом, заменяющим паспорт.

При  этом  адрес  места жительства гражданина Российской Федерации должен

обязательно содержать наименование субъекта Российской Федерации.

     В    строке   "вид  документа"  указывается  паспорт  или  документ,

заменяющий паспорт гражданина.

     Сведения  о  судимости  приводятся  с  указанием  номера (номеров) и

наименования    (наименований)    статьи    (статей)  Уголовного  кодекса

Российской    Федерации,  на  основании  которой  (которых)  был  осужден

кандидат,  а  также  статьи  (статей)  Уголовного  кодекса,  принятого  в

соответствии  с  Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных

республик,    статьи   (статей)  закона  иностранного  государства,  если

кандидат  был осужден в соответствии с указанными законодательными актами

за  деяния,  признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным кодексом

Российской Федерации.