Приложение N 1. Заявка на предоставление гранта в форме субсидии некоммерческой организации в целях финансового обеспечения затрат, связанных с реализацией социально значимого проекта

Приложение N 1
к Порядку
предоставления грантов в форме субсидий
некоммерческим организациям (за исключением
государственных (муниципальных) учреждений)
в целях финансового обеспечения затрат,
связанных с реализацией социально
значимых проектов

                                                             Форма

                              Заявка

    на предоставление гранта в форме субсидии некоммерческой

  организации в целях финансового обеспечения затрат, связанных

              с реализацией социально значимого проекта

                             1. О проекте

Грантовое направление, которому преимущественно соответствует планируемая деятельность по проекту
	Следует выбрать грантовое направление из списка номинаций (приоритетных направлений), соответствующее одному из видов деятельности СОНКО, предусмотренных ст. 2 Закона Тамбовской области "О государственной поддержке социально ориентированных некоммерческих организаций в Тамбовской области", указанных в объявлении о проведении Отбора
Тематика грантового направления, которому преимущественно соответствует планируемая деятельность по проекту
	Можно выбрать тематику грантового направления из списка
Название проекта, на реализацию которого запрашивается грант
	После подачи заявки название проекта изменить нельзя
Краткое описание проекта (деятельность в рамках проекта)
	Текст краткого описания будет общедоступным (в том числе в форме публикаций в СМИ и в сети Интернет). Для экспертов, оценивающих заявку, это поле должно содержать емкий и исчерпывающий ответ на вопрос: что и для кого заявитель хочет сделать, на какую работу запрашивает грант?
Полное описание проекта, презентация проекта
	При заполнении заявки по желанию заявителя можно загрузить более подробное описание проекта и (или) презентацию проекта. Можно прикрепить не более 5 файлов. Размер файла не должен быть больше 10 мегабайт. Формат файла - только PDF
Видео о проекта
	При наличии видеоматериалов о проекте можно указать ссылку. Можно указать до 3 ссылок
Теги (ключевые слова, характеризующие деятельность по проекту)
	Всего можно добавить не более 10 тегов. Наличие тега не обязательно
География проекта
	Следует перечислить только те населенные пункты и территории, где непосредственно будут проводиться мероприятия проекта и (или) где находятся представители целевых групп, с которыми запланировано взаимодействие в рамках мероприятий проекта
Дата начала реализации проекта
	Реализация проекта за счет гранта должна начинаться не ранее даты заключения Соглашения
Дата окончания реализации проекта
	Реализация проекта за счет гранта должна завершиться не позднее даты, указанной в Соглашении
Целевые группы
	Следует указать одну или несколько целевых групп - людей, на решение или смягчение проблемы которых направлен проект. Необходимо указать только те категории людей, с которыми действительно будет проводиться работа в рамках проекта. Целевая группа должна быть обозначена максимально конкретно
Описание проблемы целевой группы, обоснование социальной значимости проекта
	Следует подробно описать проблему целевой группы, которую планируется решить в рамках проекта. Если целевых групп несколько - необходимо описать проблему каждой из них. Рекомендованный план: 1. Каких людей касается проблема? Коротко описать целевую группу: ее состав и количество представителей на конкретной территории реализации проекта. 2. В чем заключается проблема? Важно описать, что сейчас не устраивает конкретную целевую группу и каковы причины существования этой проблемы. 3. Привести результаты собственных исследований целевой группы: наблюдения, опросы, интервью, а также результаты сторонних исследований со ссылками на источники. 4. Указать (при наличии) конкретные цитаты из СМИ, выдержки из официальной статистики, сведения от органов власти, которые касаются выбранной целевой группы на выбранной территории, обязательно сопроводив информацию ссылками на источники
Цель проекта
	Цель должна быть напрямую связана с целевой группой, направлена на решение или смягчение заявленной социальной проблемы этой группы и достижима к моменту завершения проекта. Важно убедиться, что достижение цели можно будет измерить количественными и качественными показателями, указанными в соответствующих полях заявки
Ожидаемые результаты проекта
	Необходимо самостоятельно сформулировать результаты, связанные с целевыми группами и выявленной социальной проблемой
	Целевые группы	Количественные результаты		Качественные результаты и способы их измерения
		Наименование показателя	значение
Количественные результаты
	В графе "наименование показателя" необходимо определить группы людей в связке с ожидаемыми положительными изменениями для них по итогам реализации проекта, и указать их планируемое количество в графе "значение". Например, "Учащиеся 10 - 11 классов школ города, определяющиеся с выбором профессии". Важно проследить, чтобы общее количество людей, указанных в данном разделе, соответствовало суммарному количеству людей, указанных в графе "ожидаемые результаты" раздела "календарный план"
Качественные результаты и способы их измерения
	В поле "качественные результаты и способы их измерения" необходимо конкретно ответить на вопрос "что и как изменится у каждой целевой группы после реализации мероприятий проекта?", а также продумать и описать способы измерения этих изменений и проверки, что запланированные качественные результаты будут достигнуты
Задачи проекта
	Следует перечислить только те задачи, которые будут способствовать достижению цели проекта. Важно обеспечить логическую связь между задачами и причинами проблем целевых групп. Как правило, задачами проекта являются шаги по устранению выявленных причин. Каждую задачу необходимо указать в отдельном поле. Важно не путать задачи с мероприятиями проекта
Партнеры проекта	партнер		Вид поддержки
	По желанию заявителя можно указать до 10 партнеров проекта (организаций или физических лиц), которые готовы оказать информационную, консультационную, организационную, материальную и иную поддержку реализации проекта. Следует выбрать вид поддержки из списка или внести свой вариант. По желанию заявителя для каждого партнера можно прикрепить скан документа (письма, соглашения), содержащего информацию о роли и конкретных формах участия партнера в реализации проекта
Как будет организовано информационное сопровождение проекта
	Следует указать, каким образом будет обеспечено освещение проекта в целом и его ключевых мероприятиях в СМИ и в сети Интернет
Дальнейшее развитие проекта
	По желанию заявителя можно привести планы по реализации проекта после завершения грантового финансирования и указать отложенный социальный эффект
Источники ресурсного обеспечения проекта в дальнейшем
	По желанию заявителя можно указать предполагаемые источники ресурсного обеспечения реализации проекта после завершения грантового финансирования
1. Руководитель проекта
Должность руководителя проекта в организации - заявителя
Ф.И.О. руководителя проекта
Дата рождения
Электронная почта
Рабочий телефон
Мобильный телефон
образование
Образовательные организации и специальность
Опыт работы
Рекомендации, письма, отзывы, характеристики
Ссылки на профили в социальных сетях
2. Команда проекта
Должность или роль участника в заявленном проекте
Ф.И.О. члена команды
Образование
Образовательные организации и специальности
Опыт работы
Ссылки на профили в социальных сетях
3. Организация - заявитель
ОГРН
ИНН
КПП
Дата регистрации
Полное наименование организации
Сокращенное наименование организации
Адрес места нахождения
Фактическое место нахождения
Руководитель организации
Дата рождения руководителя
Основные виды деятельности организации
Целевые группы, опыт работы с которыми имеет организация	Алко- и наркозависимые, а также лица, страдающие от иных видов тяжелых зависимостей; Беженцы; Ветераны; дети и подростки; дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей; женщины; лица без определенного места жительства; лица с тяжелыми заболеваниями; лица, попавшие в трудную жизненную ситуацию; лица, пострадавшие от катастроф и чрезвычайных ситуаций; лица, пострадавшие от насилия; лица, содержащиеся в местах лишения свободы; лица, участвующие в профилактике и решении проблем окружающей среды; люди с ограниченными возможностями здоровья; мигранты; многодетные семьи; молодежь и студенты; онкобольные; пенсионеры; свой вариант
География организации
	Следует указать территории, на которых осуществлялась деятельность организации
Контактный телефон организации
Веб-сайт
Группы в соцсетях
Количество штатных работников
Количество добровольцев
Имеющиеся в распоряжении организации материально-технические ресурсы
Помещение
Оборудование
Публикации в СМИ
Дата начала реализации проекта
Дата окончания реализации проекта

                               5. Бюджет

N п/п	Наименование статьи	Общая стоимость руб.	Софинансирование (если имеется) руб.	Запрашиваемая сумма руб.
1	Оплата труда
1.1	Оплата труда штатных работников, включая НДФЛ
	должность
1.2	Выплаты физическим лицам за оказание ими услуг (выполнение работ) по гражданско-правовым договорам
1.3	Страховые взносы
	Страховые взносы с выплат штатным работникам
	Страховые взносы с выплат физическим лицам по гражданско-правовым договорам
2	Командировочные расходы, а также аналогичные расходы по гражданско-правовым договорам
3.	Офисные расходы (аренда нежилого помещения, коммунальные услуги, услуги связи, услуги банков, электронный документооборот, почтовые услуги, компьютерное оборудование и программное обеспечение (включая справочные информационные системы, бухгалтерское программное обеспечение), канцтовары и расходные материалы)
	Услуги банка
	Услуга электронного документооборота
4.	Приобретение, аренда специализированного оборудования, инвентаря и сопутствующие расходы
5.	Разработка и поддержка сайтов, информационных систем и иные аналогичные расходы
6.	Оплата юридических, информационных, консультационных услуг, иные аналогичные расходы
7.	Расходы на проведение мероприятий
8.	Издательские, полиграфические и сопутствующие расходы
9.	Прочие прямые расходы
	ИТОГО

Способ  направления  уведомления  о предоставлении  гранта  и  об  отказе

впредоставлении гранта с указанием причин отказа (на выбор):

Факсимильная связь ________________________________________ (номер факса)

Почтовая связь _____________________ (почтовый адрес с указанием индекса)

Электронная почта _____________________________ (адрес электронной почты)

При подаче настоящей заявки участник Отбора подтверждает:

Согласие  с  условиями  и  Порядком  предоставления   грантов   в   форме

субсидий  некоммерческим  организациям  (за  исключением  государственных

(муниципальных)  учреждений)  в  целях  финансового  обеспечения  затрат,

связанных с реализацией социально значимых проектов;

Актуальность  и   достоверность  информации,   представленной  в  составе

настоящей заявки;

Отсутствие  в  настоящей  заявке   информации,    использование   которой

нарушает требования законодательства;

Отсутствие  в настоящей заявке персональных  данных,   предоставление   и

обработка    которых    нарушает   права  и  законные  интересы  субъекта

персональных данных;

Подлинность  предоставляемых  для получения субсидии  документов   и   их

заверенных копий.

При подаче настоящей заявки участник отбора дает согласие на:

Публикацию  (размещение)   в    информационно-телекоммуникационной   сети

"Интернет"  информации  об  участнике  отбора, о подаваемой заявке и иной

информации об участнике отбора, связанной с отбором;

Осуществление  в  отношении  себя   администрацией    города,    органами

муниципального  финансового контроля проверки соблюдения целей, условий и

порядка предоставления субсидии:

Передачу    и    обработку   персональных   данных   в   соответствии   с

законодательством РФ.

Дата подачи "___" __________ ___ г. _______________/_____________________

                                        подпись            Ф.И.О.