Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Комсомольска-на-Амуре

Приложение 1
к административному регламенту по представлению
муниципальной услуги "Выдача разрешения на
размещение объектов газоснабжения и электросетевого
хозяйства, виды которых установлены Правительством
Российской Федерации, на землях или земельных
участках, находящихся в государственной или
муниципальной собственности, без предоставления
земельных участков и установления сервитутов
на территории города Комсомольска-на-Амуре"

                          Главе города Комсомольска-на-Амуре

                          __________________________________________

                          от заявителя муниципальной услуги

                          (представителя заявителя):

                          __________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                          __________________________________________

                           наличии), наименование юридического лица,

                             реквизиты документа, подтверждающего

                          __________________________________________

                              полномочия представителя (в случае

                          __________________________________________

                             обращения представителя заявителя))

                          ИНН (для физического лица):

                          __________________________________________

                          ИНН/КПП (для юридического лица):

                          __________________________________________

                          ОГРНИП (для индивидуального

                          предпринимателя)

                          __________________________________________

                          ОГРН (для юридического лица)

                          __________________________________________

                          Адрес регистрации физического лица

                          (юридического лица, индивидуального

                          предпринимателя)

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                          Электронный адрес (при наличии):

                          __________________________________________

                          Телефон (при наличии):

                          __________________________________________

                          Способ получения результата предоставления

                          муниципальной услуги (указывается способ

                          получения):

                          Лично: ___________________________________

                          (проставляется отметка, в случае получения

                          __________________________________________

                          результата предоставления муниципальной

                          услуги, лично)

                          По почтовому адресу: _____________________

                            (указывается почтовый адрес, по которому

                          __________________________________________

                               должен быть направлен результат

                          __________________________________________

                             предоставления муниципальной услуги)

                          По адресу электронной почты: _____________

                          __________________________________________

                           (указывается адрес электронной почты, по

                          __________________________________________

                           которому должен быть направлен результат

                             предоставления муниципальной услуги)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на размещение объектов газоснабжения и электросетевого хозяйства, виды которых установлены Правительством Российской Федерации, на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории города Комсомольска-на-Амуре"

    Прошу выдать разрешение на размещение __________________________

                                    указывается наименование объекта

____________________________________________________________________

в соответствии с положениями Постановления Правительства Российской

____________________________________________________________________

 Федерации от 3 декабря 2014 г. N 1300, Градостроительного кодекса

____________________________________________________________________

    Российской Федерации, Постановления Правительства Российской

   Федерации от 12 ноября 2020 г. N 1816, Закона Хабаровского края

                      от 29 июля 2015 г. N 109

на землях или  земельном(ых)  участке(ах) (части(ей)  земельного(ых)

участка(ов)), ______________________________________________________

                             ненужное зачеркнуть

площадью ___________________________________________________________

          указывается площадь земель или земельного(ых) участка(ов)

                   (части(ей) земельного(ых) участка(ов))

расположенном(ых) __________________________________________________

        указывается адрес (местоположение) земель или земельного(ых)

____________________________________________________________________

 участка(ов) и кадастровый(е) номер(а) земельного(ых) участка(ов),

          планируемого(ых) к использованию (при наличии)

в соответствии с прилагаемой схемой расположения земельного  участка

на  кадастровом  плане  территории,  выполненной  в  соответствии  с

Приказом Министерства экономического  развития  Российской Федерации

от 27 ноября 2014 г. N 762 на срок _________________________________

                указывается предполагаемый срок использования земель

                     или земельного(ых) участка(ов) (части(ей)

                  земельного(ых) участка(ов)), но не более 5 лет

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления администрацией города Комсомольска-на-Амуре муниципальной услуги, осуществляющей выдачу разрешения на размещение объектов газоснабжения и электросетевого хозяйства, в соответствии с постановлением Правительства Хабаровского края от 7 сентября 2017 года N 364-пр "Об утверждении Положения о порядке и об условиях размещения объектов, виды которых установлены Правительством Российской Федерации, на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории Хабаровского края и о признании утратившими силу отдельных постановлений Правительства Хабаровского края", в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе администрацией города Комсомольска-на-Амуре, в целях предоставления заявленной мной муниципальной услуги.

Подтвержденное согласие действует на срок предоставления заявленной мной муниципальной услуги, предусмотренный пунктом 8 раздела II административного регламента по предоставлению муниципальной услуги "Выдача разрешения на размещение объектов газоснабжения и электросетевого хозяйства, виды которых установлены Правительством Российской Федерации, на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории города Комсомольска-на-Амуре", утвержденного постановлением администрации города Комсомольска-на-Амуре от 10 ноября 2017 года N 2809-па.

В случае принятия мною решения в ходе предоставления заявленной муниципальной услуги о досрочном отзыве подтвержденного согласия, обязуюсь направить в бумажном или электронном виде в форме сканированного образа письменное подписанное обращение в адрес Управления архитектуры и градостроительства администрации города Комсомольска-на-Амуре Хабаровского края (индекс 681000, г. Комсомольск-на-Амуре, ул. Кирова, д. 41; эл. почта - uak@kmscity.ru) об отзыве согласия на обработку персональных данных и прекращении предоставления заявленной муниципальной услуги.

Приложения:

1.

2.

3.

_________________   ___________   __________________________________

   (должность)       (подпись)    (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

"____" ___________ 20__ г.

М.П. (при наличии печати)