Приложение 5.1. Форма заявления на создание и выдачу сертификата при формировании ключа ЭП Оператором Удостоверяющего центра

Приложение 5.1

к Регламенту предоставления услуг

Уполномоченной организации Удостоверяющего центра

(Распределенная схема обслуживания)

(Форма заявления на создание и выдачу сертификата

при формировании ключа ЭП Оператором Удостоверяющего центра)

Для физических лиц и индивидуальных предпринимателей

Заявление
на создание и выдачу сертификата ключа подписи Пользователя Удостоверяющего центра

Я, _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________

(серия и номер паспорта

________________________________________________________________________

кем и когда выдан)

прошу изготовить сертификат ключа подписи в соответствии с указанными в настоящем заявлении данными:

CommonName (CN)	Фамилия, Имя, Отчество
SurName (SN)	Фамилия
GivenName (GN)	Имя и Отчество
SNILS	СНИЛС
INN	ИНН 10
OGRNIP	ОГРНИП 11
StreetAdrdess (STREET)	Улица, номер дома, корпуса, строения, квартиры 12
Locality (L)	Город
State (S)	Субъект Российской Федерации
Contry (C)	RU
E-Mail (E)	Адрес электронной почты

Пользователь Удостоверяющего центра _____________/___________/

___ ___________ 20___ года.