Приложение 4.1. Форма заявления на создание и выдачу сертификата при его изготовлении на основе файла запроса

Приложение 4.1

к Регламенту предоставления услуг

Уполномоченной организации Удостоверяющего центра

(Распределенная схема обслуживания)

(Форма заявления на создание и выдачу сертификата

при его изготовлении на основе файла запроса)

Для физических лиц и индивидуальных предпринимателей

Заявление
на создание и выдачу сертификата ключа подписи Пользователя Удостоверяющего центра

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________

(серия и номер паспорта

_______________________________________________________________________

кем и когда выдан)

прошу изготовить сертификат ключа подписи на основании предоставленного файла запроса на сертификат ключа подписи в соответствии с указанными в настоящем заявлении данными:

CommonName (CN)	Фамилия, Имя, Отчество
SurName (SN)	Фамилия
GivenName (GN)	Имя и Отчество
SNILS	СНИЛС
INN	ИНН 6
OGRNIP	ОГРНИП 7
StreetAdrdess (STREET)	Улица, номер дома, корпуса, строения, квартиры 8
Locality (L)	Город
State (S)	Субъект Российской Федерации
Contry (C)	RU
E-Mail (E)	Адрес электронной почты

Текст запроса на сертификат ключа подписи формата PKCS#10 в кодировке Base64:

-----BEGIN NEW CERTIFICATE REQUEST-----

MIIC4jCCAo8CAQAwgYAxITAfBgkqhkiG9w0BCQEWEml2YW5vdkBtLXJlZXN0ci5y

dTELMAkGA1UEBhMCUlUxDzANBgNVBAcTBk1vc2NvdzEVMBMGA1UEChMMT3JnYW5p

emF0aW9uMQ0wCwYDVQQLEwREZXB0MRcwFQYDVQQDEw5JdmFuIEkuIEl2YW5vdjBj

MBwGBiqFAwICEzASBgcqhQMCAiQABgcqhQMCAh4BA0MABEBog51WRaScCe7qMJ3g

2s+zrO8y4G5VhcaIdxWIYKWmcHL8AHKGC2pmOWCmE/XzUZorhycAYrUaH0gstA9C

nz17oIIBoDAaBgorBgEEAYI3DQIDMQwWCjUuMC4yMTk1LjIwYwYKKwYBBAGCNwIB

DjFVMFMwDgYDVR0PAQH/BAQDAgTwMBkGCSqGSIb3DQEJDwQMMAowCAYGKoUDAgIV

MCYGA1UdJQQfMB0GCCsGAQUFBwMCBggrBgEFBQcDBAYHKoUDAgIiBjCCARsGCisG

AQQBgjcNAgIxggELMIIBBwIBAR52AEMAcgB5AHAAdABvAC0AUAByAG8AIABHAE8A

UwBUACAAUgAgADMANAAuADEAMAAtADIAMAAwADEAIABDAHIAeQBwAHQAbwBnAHIA

YQBwAGgAaQBjACAAUwBlAHIAdgBpAGMAZQAgAFAAcgBvAHYAaQBkAGUAcgOBiQAk

ofCLPzGSbmXMEex/cq9WymQT+3kQlCRX0bRnOsMlGVV4AxJLfMS5x1PX/wWKxIv9

vnjdFdnXcklLJ5cw8g9kkpMzdNEcEMgPYEi0xttZ9r3aTsIEjBEn7+1h8IgY+yDy

deR9DgPvC/QFS0diXCWYESkt2PiiAyAY/4WmVS1NSwAAAAAAAAAAMAoGBiqFAwIC

AwUAA0EAixD6RSeDYbF/VVjPfi+H+klhKaz5MbFNRa9BVIViFS3ccRvNZVpEfUFx

HriROkQQa3/9hfEWRAupRwMye/3CMg==

-----END NEW CERTIFICATE REQUEST-----

Со структурой данных квалифицированного сертификата ключа проверки ЭП ознакомлен.

Пользователь Удостоверяющего центра _____________/___________/

___ ___________ 20___ года.