Приложение 10.1. Форма заявления на получение информации о статусе сертификата

Приложение 10.1

к Регламенту предоставления услуг Уполномоченной организации

Удостоверяющего центра (Распределенная схема обслуживания)

(Форма заявления на получение информации о статусе сертификата)

Для физических лиц и индивидуальных предпринимателей

Заявление
на получение информации о статусе сертификата ключа проверки электронной подписи, изданного Удостоверяющим центром

Я, _____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Прошу предоставить информацию о статусе следующего сертификата ключа проверки электронной подписи:

SerialNumber (SN)	Серийный номер сертификата ключа подписи
CommonName (CN)	Наименование организации или Фамилия, Имя, Отчество владельца сертификата
INN	ИНН владельца сертификата
OGRN	ОГРН организации
SurName (SN)	Фамилия
GivenName (GN)	Имя и Отчество
Title (T)	Должность
SNILS	СНИЛС владельца сертификата или полномочного представителя
OrganizationUnit (OU)	Наименование подразделения
Organization (O)	Наименование организации
StreetAdrdess (STREET)	Улица, номер дома, корпуса, строения, помещения
Locality (L)	Город
State (S)	Субъект Российской Федерации
Contry (C)	RU
E-Mail (E)	Адрес электронной почты

Время 23 (период времени) на момент наступления которого требуется установить статус сертификата: с "______________________" по "________________________"

Пользователь Удостоверяющего центра _____________/___________/

___ ___________ 20___ года.