Приложение. Акт о признании (непризнании) работника пострадавшим в результате исполнения своих трудовых (должностных) обязанностей вследствие непосредственного оказания помощи пациентам, заболевшим новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)

Приложение
к Порядку признания медицинских работников
медицинских организаций, осуществляющих
медицинскую деятельность, подведомственных
Комитету по здравоохранению
и администрациям районов Санкт-Петербурга,
медицинских работников расположенных
на территории Санкт-Петербурга организаций
и их структурных подразделений (отделений),
осуществляющих медицинскую деятельность,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти и перепрофилированных
для оказания медицинской помощи пациентам
с подтвержденным диагнозом новой
коронавирусной инфекции (COVID-19)
или подозрением на новую коронавирусную
инфекцию (COVID-19) в стационарных условиях
либо оказывающих первичную
медико-санитарную помощь прикрепленному
населению Санкт-Петербурга в амбулаторных
условиях в рамках обязательного медицинского
страхования, а также водителей автомобилей
скорой (неотложной) медицинской помощи
Санкт-Петербургского государственного
бюджетного учреждения здравоохранения
"Медицинский санитарный транспорт"
пострадавшими в результате исполнения своих
трудовых (должностных) обязанностей
вследствие непосредственного оказания помощи
пациентам, заболевшим новой коронавирусной
инфекцией (COVID-19)

УТВЕРЖДАЮ

___________________________

  (Должность руководителя

государственной медицинской

        организации)

___________________________

      (ФИО, подпись)

"___" ____________ _____год

МП

                                 Акт

о признании (непризнании) работника пострадавшим в результате исполнения

 своих трудовых (должностных) обязанностей вследствие непосредственного

  оказания помощи пациентам, заболевшим новой коронавирусной инфекцией

                              (COVID-19)

     1. _________________________________________________________________

                        (ФИО, год рождения работника)

     2. Наименование организации ________________________________________

                                           (Полное наименование,

_________________________________________________________________________

                           юридический адрес)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.1. * Приказом (распоряжением) _____________________________________

               (Наименование федерального органа исполнительной власти и

                                    реквизиты правового акта)

_________________________________________________________________________

                (Наименование медицинской организации)

     перепрофилирована  для  оказания  медицинской  помощи    пациентам с

подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции (СОVID-19)  (далее

- коронавирусная инфекция) или подозрением на коронавирусную  инфекцию  в

стационарных условиях.

     3. Наименование подразделения _____________________________________.

     4. Должность ______________________________________________________.

     5. Комиссией, образованной приказом _______________________________.

                                             (Дата и номер приказа)

в составе председателя:

_________________________________________________________________________

                            (ФИО, должность)

и членов комиссии:

_________________________________________________________________________

                            (ФИО, должность)

_________________________________________________________________________

                            (ФИО, должность)

_________________________________________________________________________

                            (ФИО, должность)

проведено расследование случая заболевания работника:

    Диагноз основной новая коронавирусная инфекция, вирус идентифицирован

(U07.1) ________________________________________________________________.

                   (Наименование диагноза, код по МКБ-10)

     Диагноз сопутствующий  (указывается  из  перечня,   установленного в

приложении N 1 к настоящему постановлению);  в  случае  смерти  работника

также указывается причина смерти и  ее  связь  с  заболеванием  работника

коронавирусной инфекцией

_________________________________________________________________________

                 (Наименование диагноза, код по МКБ-10)

     Эпидемиологический номер ___________________________________________

и установлено следующее:

     5.1. Период заболевания: __________________________________________.

                       (Указываются даты начала и окончания заболевания)

     5.2. Дата предоставления медицинским работником работодателю выписки

из медицинской карты работника по форме N 027/у: _______________________.

                                                   (Указывается дата)

     5.3. Заболевание возникло при следующих обстоятельствах и условиях:

_________________________________________________________________________

     (Дается полное описание сопутствующих обстоятельств заболевания,

_________________________________________________________________________

   условий осуществления трудовой деятельности, указываются конкретные

                          факты, даты, периоды

_________________________________________________________________________

   непосредственного оказания медицинской помощи пациентам, заболевшим

                          новой коронавирусной

_________________________________________________________________________

       инфекцией, с указанием фамилий и инициалов таких пациентов,

                     их эпидемиологических номеров)

     5.4.  Даты  вакцинации  (повторной  и  последующих    вакцинаций) от

коронавирусной инфекции

_________________________________________________________________________

     (Копия сертификата профилактической прививки от коронавирусной

                       инфекции приобщается к акту)

     5.5. Реквизиты справки, подтверждающей постоянный или  временный  (с

указанием периода действия по соответствующему заболеванию или состоянию)

медицинский отвод от вакцинации от коронавирусной инфекции

_________________________________________________________________________

                  (Копия справки приобщается к акту)

     5.6. Период первичного заболевания коронавирусной инфекцией

_________________________________________________________________________

               (Заполняется в случае повторного заболевания)

     6. Прилагаемые материалы расследования:

_________________________________________________________________________

     (Указываются наименования документов, рассмотренных комиссией:

_________________________________________________________________________

        служебные записки, объяснения, графики работ, табеля учета

                       рабочего времени и др.)

     7. Комиссия признает (не признает с указанием причин)

_________________________________________________________________________

                                 (ФИО)

пострадавшим   в   результате  исполнения  своих  трудовых  (должностных)

обязанностей  вследствие  непосредственного  оказания  помощи  пациентам,

заболевшим коронавирусной инфекцией.

Подписи членов комиссии

_________________________________________________________________________

                       (Подпись, фамилия и инициалы)

_________________________________________________________________________

                       (Подпись, фамилия и инициалы)

_________________________________________________________________________

                       (Подпись, фамилия и инициалы)

     Один экземпляр акта хранится у работодателя в течение пяти лет.

     Второй экземпляр акта выдан: _______________________________________

                           (Подпись, фамилия и инициалы получателя, дата)

-----------------------------

^*_{Пункт 2.1 настоящего Акта заполняется в отношении медицинских работников расположенных на территории Санкт-Петербурга организаций или их структурных подразделений (отделений), осуществляющих медицинскую деятельность, подведомственных федеральным органам исполнительной власти и перепрофилированных для оказания медицинской помощи пациентам с подтвержденным диагнозом коронавирусной инфекции или подозрением на коронавирусную инфекцию в стационарных условиях. При заполнении данного пункта к экземпляру настоящего Акта, выдаваемого работнику, приобщается копия правового акта о перепрофилировании организации для оказания медицинской помощи пациентам с подтвержденным диагнозом коронавирусной инфекции или подозрением на коронавирусную инфекцию в стационарных условиях с указанием периода указанного перепрофилирования данной организации.}