Приложение N 14. Направление на плановое серологическое обследование населения для изучения коллективного иммунитета к гриппу в 2022 году среди привитого населения

Приложение N 14

к постановлению
Главного Государственного
санитарного врача по Томской области
от 08.02.2022 N 4

Направление
на плановое серологическое обследование населения _______________ района (города) <*> для изучения коллективного иммунитета к гриппу в 2022 году среди привитого населения

N п/п	ФИО обследуемого	Возраст обследуемого <**>	Дата забора крови	Дата последней прививки	Наименование вакцины	Результат исследования на грипп
						A(H1N1)	A(H3N2)	B	B
1
2

ФИО и роспись лица, производившего забор крови и заполнение направления _______________________________________________________________

<*> Указать название населенного пункта

<**> Указать количество полных лет

Направление заполняется в 2-х экземплярах!

_________________________________________

Для медицинских работников сделать пометку: М/р либо заполнить отдельным

___________________________________________________________________________

направлением в 2-х экземплярах!

_______________________________

В обязательном порядке необходимо заполнять все графы направления!

__________________________________________________________________