Приложение N 14а. Направление на плановое серологическое обследование населения для изучения коллективного иммунитета к гриппу в 2022 году вне зависимости от наличия или отсутствия перенесенного гриппа в анамнезе и прививочного статуса (в т.ч. и для лиц, находящихся в контакте с животными)

Приложение N 14а

к постановлению
Главного Государственного
санитарного врача по Томской области
от 08.02.2022 N 4

Направление
на плановое серологическое обследование населения __________________ района (города) <*> для изучения коллективного иммунитета к гриппу в 2022 году вне зависимости от наличия или отсутствия перенесенного гриппа в анамнезе и прививочного статуса (в т.ч. и для лиц, находящихся в контакте с животными)

п/п	ФИО обследуемого	Возраст обследуемого <**>	Дата забора крови	Результат исследования на грипп
				A(H1N1)	A(H3N2)	B	B

ФИО и роспись лица, производившего забор крови и заполнение направления _______________________________________________________________

<*> Указать название населенного пункта

<**> Указать количество полных лет

Направление заполняется в 2-х экземплярах!

______________________________________________

Для медицинских работников сделать пометку: М/р либо заполнить отдельным

___________________________________________________________________________

направлением в 2-х экземплярах!

_________________________________

В обязательном порядке необходимо заполнить все графы направления

_________________________________________________________________