Приложение N 1. Заявление по установленной форме

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку

Форма заявления

                               В Управление социальной защиты населения

                               администрации Ангарского городского округа

                                 от _____________________________________

                                          (Фамилия, имя, отчество)

                                Проживающего (ей) по адресу: ____________

                                Телефон: ________________________________

                             Заявление

     Прошу предоставить в соответствии     с     муниципальной программой

Ангарского городского   округа     "Социальная     поддержка     граждан"

на 2020 - 2024 годы,     утвержденной    постановлением     администрации

Ангарского городского округа от 12.11.2019 N 1168-па,  Порядком    оплаты

проезда детей-инвалидов к месту учебы в город Иркутск и обратно в   город

Ангарск, утвержденным постановлением администрации Ангарского  городского

округа от _________N _______, бесплатный проезд к месту учебы   в   город

Иркутск и обратно в город Ангарск моему ребенку-инвалиду ________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц, год рождения)

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие    на    обработку и использование персональных данных моих

и  персональных  данных  членов  моей  семьи,  содержащихся  в  настоящем

заявлении  и  в  представленных  мною  документах, в целях предоставления

бесплатного  проезда. Предупрежден(а) об ответственности за представление

ложной    информации,  недостоверных  (поддельных)  документов,  сокрытие

данных,  влияющих  на  предоставление бесплатного проезда моему ребенку к

месту  учебы  в  город Иркутск и обратно в город Ангарск. При наступлении

обстоятельств,  влекущих  прекращение права на предоставление бесплатного

проезда  к  месту  учебы  в  город  Иркутск  и  обратно  в город Ангарск,

обязуюсь  в  течение  10  календарных  дней  со дня наступления указанных

событий  сообщить  об  этом  в  Управление  социальной  защиты  населения

администрации Ангарского городского округа.

Подпись _________                                    "___" __________ год

Заявление принял: _________________________________    __________________

                        (фамилия, инициалы)                (подпись)

Дата "____" ___________20___ г.

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров