Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку

Форма согласия

                           Согласие

              на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

паспорт серия __________ N ________, выдан______________________________,

проживающий(-ая) по адресу:_____________________________________________,

действующий в своих интересах/ в интересах______________________________,

                 (нужное подчеркнуть)

на основании ____________________________________________________________

            (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                            полномочия этого представителя)

                   (при получении согласия от представителя субъекта

                                 персональных данных)

     Настоящим   даю  согласие  Управлению  социальной  защиты  населения

администрации  Ангарского  городского  округа (юридический адрес: 665841,

г.Ангарск,  микрорайон  18,  дом  1,  помещение  292)  (далее  - УСЗН) на

обработку   моих  персональных  данных  с  целью  предоставления  проезда

ребенка-инвалида  к месту учебы в город Иркутск и обратно в город Ангарск

в  соответствии  с  муниципальной программой Ангарского городского округа

"Социальная   поддержка  граждан"  на  2020  -  2024  годы,  утвержденной

постановлением  администрации  Ангарского городского округа от 12.11.2019

N 1168-па.

     Действия  с  моими  персональными  данными  включают  в  себя  сбор,

накопление,   систематизацию  и  хранение  с  помощью  автоматизированных

систем,  посредством  включения  их  в  электронные  базы данных, а также

неавтоматизированным    способом,    уточнение  (обновление,  изменение),

обезличивание,  блокирование,  уничтожение  и  передачу (распространение)

сторонним   организациям  для  целей  реализации  моих  прав  и  законных

интересов,    связанных    с    предоставлением    бесплатного    проезда

ребенка-инвалида  к  месту  учебы  в  город  Иркутск  и  обратно  в город

Ангарск, следующих персональных данных:

     1) фамилию, имя, отчество (при наличии), дата рождения;

     2)  паспорт  (номер  и  серия)  или  иной  документ,  удостоверяющий

личность   (удостоверение  личности  военнослужащего  РФ;  военный  билет

солдата,  матроса,  сержанта,  старшины,  прапорщика,  мичмана  и офицера

запаса;    временное    удостоверение  личности  гражданина  РФ  на  срок

оформления паспорта гражданина РФ);

     3) сведения о регистрации по месту жительства или пребывания;

     4) контактный телефон;

     5)  сведения  об  установлении опеки, попечительства - для опекунов,

попечителей;

     6)    сведения   об  усыновлении  (удочерении)  -  для  усыновителей

(удочерителей);

     7)  страховое свидетельство государственного пенсионного страхования

Российской Федерации;

     8) сведения об установлении инвалидности;

     9)  сведения  об  обучении  в  общеобразовательном учреждении города

Иркутска.

     Настоящее  согласие  дается  сроком  на  5 лет и действует с момента

подачи  заявления  на  предоставление ежемесячной материальной поддержки.

Настоящее    согласие   может  быть  отозвано  на  основании  письменного

уведомления  оператора  не  менее  чем  за 30 дней до предполагаемой даты

прекращения использования данных УСЗН.

"____" _________ 20___ г.    ________    ________________________________

                              подпись           фамилия, инициалы

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров