Приложение N 2. Протокол консилиума врачей (онкологического) БУ РК "Республиканский онкологический диспансер им. Тимошкаевой Э.С."

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Калмыкия
от 27 января 2022 г. N 109пр

Протокол консилиума врачей (онкологического)
БУ РК "Республиканский онкологический диспансер им. Тимошкаевой Э.С."

Код организации ОКПО:

Адрес места нахождения: Республика Калмыкия, г. Элиста ул. Сусеева, д. 17

1. Дата проведения: число ____, месяц ____, год ____

2. Форма проведения: очно - 1,заочно - 2

3. Консилиум проведен с применением телемедицинских технологий: да -1, нет - 2

4. Консилиум в составе:

Лечащий врач __________________________ (должность, фио)

Участник консилиума __________________________ (должность, фио)

Участник консилиума __________________________ (должность, фио)

Участник консилиума __________________________ (должность, фио)

4. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента: ________________________

5. Пол: мужской -1, женский - 2

6. Дата рождения: число ____, месяц ____, год ____

7. Диагноз основного заболевания ______________ код по МКБ-10: ________

8. Классификация по ТММ, с/p: Т _________ N _________ М _________

9. Сведения о причинах проведения консилиума, течение заболевания, состояние пациента на момент проведения консилиума: _________________

10. Решение консилиума: _____________________________________

11. Особое мнение участника консилиума

__________________________________________ (должность, фио)

12. Подписи участников консилиума

Должность участника консилиума	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Подпись